15-30個(gè)工作日
2025年江蘇鎮(zhèn)江門診特殊病種申請(qǐng)辦理流程涵蓋申請(qǐng)條件、材料準(zhǔn)備、提交渠道、審核認(rèn)定及待遇享受等環(huán)節(jié)，全程可通過(guò)線上或線下方式辦理，審核通過(guò)后患者可按規(guī)定享受門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。
一、申請(qǐng)條件與范圍
參保資格
鎮(zhèn)江市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且正常繳費(fèi)狀態(tài)。異地參保人員需符合鎮(zhèn)江異地就醫(yī)備案要求。病種范圍
2025年鎮(zhèn)江門診特殊病種共涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、重癥精神病、糖尿病（合并并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期及以上）等28類疾病。具體病種目錄如下：病種類別 代表性疾病舉例 最低認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤 肺癌、胃癌、乳腺癌 病理報(bào)告+影像學(xué)證據(jù) 器官移植術(shù)后 腎移植、肝移植 手術(shù)記錄+持續(xù)用藥證明 慢性腎功能衰竭 尿毒癥期 腎功能檢查（肌酐≥707μmol/L） 嚴(yán)重精神障礙 精神分裂癥、雙相情感障礙 ?？漆t(yī)院診斷書+病史≥2年
二、申請(qǐng)材料準(zhǔn)備
基礎(chǔ)材料
- 身份證原件及復(fù)印件
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證
- 門診特殊病種申請(qǐng)表（醫(yī)院醫(yī)保辦或鎮(zhèn)江醫(yī)保局官網(wǎng)下載）
醫(yī)療證明材料
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（需加蓋公章）
- 近6個(gè)月內(nèi)的住院病歷或門診病歷完整記錄
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查等）
- 部分病種需額外材料（如器官移植需提供手術(shù)記錄復(fù)印件）
材料類型 惡性腫瘤所需材料 糖尿病所需材料 診斷證明 病理報(bào)告+CT/MRI 空腹血糖≥7.0mmol/L+并發(fā)癥證明 病歷要求 含治療方案的完整記錄 近3個(gè)月血糖監(jiān)測(cè)記錄 特殊材料 放化療記錄（如有） 眼底/尿微量白蛋白檢查報(bào)告
三、辦理流程與渠道
線上辦理
- 登錄鎮(zhèn)江醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)官網(wǎng)或江蘇醫(yī)保云APP
- 進(jìn)入"門診特殊病種申請(qǐng)"模塊，上傳材料電子版
- 填寫病種信息并選擇認(rèn)定醫(yī)院
- 系統(tǒng)自動(dòng)生成受理編號(hào)，可實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度
線下辦理
- 攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)保辦
- 工作人員現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)材料，出具受理回執(zhí)
- 特殊情況可委托代辦，需提供委托書及雙方身份證原件
辦理渠道 優(yōu)點(diǎn) 注意事項(xiàng) 線上辦理 全天候申請(qǐng)，進(jìn)度實(shí)時(shí)查詢 需上傳清晰材料，單次≤20MB 醫(yī)院代辦 醫(yī)生協(xié)助整理材料，通過(guò)率高 僅限該院確診患者 醫(yī)保局窗口 現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，材料問(wèn)題可即時(shí)補(bǔ)正 工作日9:00-17:00受理
四、審核與待遇
審核時(shí)限
- 簡(jiǎn)易病種（如高血壓Ⅲ期）：15個(gè)工作日內(nèi)完成
- 復(fù)雜病種（如器官移植）：30個(gè)工作日內(nèi)完成
- 補(bǔ)充材料時(shí)限：5個(gè)工作日內(nèi)提交，逾期視為放棄
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：職工醫(yī)保500元/年，居民醫(yī)保800元/年
- 報(bào)銷比例：職工85%-95%，居民65%-80%（按病種分級(jí)）
- 支付限額：惡性腫瘤10萬(wàn)元/年，尿毒癥透析無(wú)限額
病種類型 職工醫(yī)保待遇 居民醫(yī)保待遇 惡性腫瘤 起付500元，報(bào)銷90% 起付800元，報(bào)銷75% 尿毒癥透析 無(wú)起付線，報(bào)銷95% 起付400元，報(bào)銷85% 糖尿病（并發(fā)癥） 起付500元，報(bào)銷85% 起付800元，報(bào)銷65%
五、注意事項(xiàng)
有效期管理
- 惡性腫瘤等長(zhǎng)期病種：長(zhǎng)期有效，無(wú)需復(fù)審
- 糖尿病等慢性?。?strong>2年有效期，到期前1個(gè)月需重新認(rèn)定
變更與注銷
- 病種增加或變更：需重新提交申請(qǐng)材料
- 參保狀態(tài)中斷或死亡：自動(dòng)終止待遇
常見(jiàn)問(wèn)題處理
- 材料被退回：登錄平臺(tái)查看原因，10日內(nèi)補(bǔ)正
- 對(duì)結(jié)果有異議：30日內(nèi)向鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障局提出復(fù)核申請(qǐng)
2025年江蘇鎮(zhèn)江門診特殊病種申請(qǐng)辦理流程已實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化管理，參保人員可根據(jù)自身情況選擇最便捷的辦理方式，通過(guò)規(guī)范操作即可高效獲得醫(yī)保待遇支持，切實(shí)減輕特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。