2025年9月1日起施行，需經(jīng)臨床專家鑒定符合全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
在2025年，于安徽六安辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱門(mén)診特病）待遇資格，核心在于參保人員所患疾病必須屬于全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄，并且其病情狀況經(jīng)過(guò)臨床專家鑒定，嚴(yán)格符合省里發(fā)布的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。自2025年9月1日起，新的《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦法》正式施行，屆時(shí)將全面執(zhí)行安徽省統(tǒng)一的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和病種編碼 。符合條件的參保人員，通過(guò)申請(qǐng)和認(rèn)定程序后，即可享受相應(yīng)的門(mén)診特病醫(yī)療保障待遇。
一、 病種范圍與認(rèn)定依據(jù)
全省統(tǒng)一病種目錄 安徽省對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病實(shí)行全省統(tǒng)一管理。2025年，六安市將執(zhí)行全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄。根據(jù)政策，目錄內(nèi)病種數(shù)量已動(dòng)態(tài)調(diào)整至83種，涵蓋了需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的各類慢性病和特殊病 。這意味著，只有患目錄內(nèi)疾病的參保人員才有資格申請(qǐng)。
全省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 每一種納入目錄的門(mén)診特病都有明確、具體的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)由安徽省醫(yī)療保障局統(tǒng)一制定和發(fā)布，六安市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行 。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)通?；卺t(yī)學(xué)診斷，可能包括特定的診斷證明、持續(xù)的治療記錄、關(guān)鍵的檢查或化驗(yàn)報(bào)告等。例如，對(duì)于高血壓，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可能要求經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診，并有持續(xù)一年以上的門(mén)診降壓治療記錄 。
統(tǒng)一編碼管理 為實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和信息化管理，所有門(mén)診慢特病病種均實(shí)行全省統(tǒng)一的病種編碼 。這有助于醫(yī)保信息系統(tǒng)的準(zhǔn)確結(jié)算和管理。
以下表格對(duì)比了新舊管理政策在關(guān)鍵方面的變化：
對(duì)比項(xiàng) | 2025年9月1日之前 (舊政策) | 2025年9月1日起 (新政策) | 信息來(lái)源 |
|---|---|---|---|
政策依據(jù) | 《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦法（試行）》 | 《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病管理辦法》 | |
病種與標(biāo)準(zhǔn) | 遵循省定標(biāo)準(zhǔn)，但可能存在地方性補(bǔ)充 | 嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和病種編碼 | |
生效時(shí)間 | 已廢止 | 2025年9月1日起施行 |
二、 申請(qǐng)與認(rèn)定流程
提出申請(qǐng) 符合條件的參保人員需主動(dòng)向其參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) 。申請(qǐng)渠道包括線下窗口和線上醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，未來(lái)將全面推行線上鑒定模式 。
提交申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)，必須提供真實(shí)、完整的醫(yī)學(xué)證明材料。這通常包括填寫(xiě)《六安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》，以及與申請(qǐng)病種相關(guān)的疾病診斷證明、門(mén)診或住院病歷、能證明符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的檢查報(bào)告單（如CT、病理報(bào)告等）和化驗(yàn)報(bào)告等 。材料的充分性和準(zhǔn)確性直接影響認(rèn)定結(jié)果 。
組織專家認(rèn)定 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)組織建立慢特病鑒定專家?guī)?/strong>，由具備相應(yīng)資質(zhì)的臨床專家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核和鑒定 。專家將根據(jù)全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，判斷申請(qǐng)人是否真正符合門(mén)診特病的資格 。
結(jié)果查詢與待遇享受 認(rèn)定結(jié)果出來(lái)后，參保人員可以通過(guò)指定渠道查詢 。一旦認(rèn)定通過(guò)，參保人員將從認(rèn)定通過(guò)之日起，正式享受門(mén)診特病的醫(yī)療保障待遇 。
三、 待遇享受與管理
待遇內(nèi)容 獲得門(mén)診特病資格的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，可以按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)，并有相應(yīng)的年度支付限額 。報(bào)銷(xiāo)比例和限額因病種、參保類型（職工/居民）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別而異。例如，職工門(mén)診特殊病的報(bào)銷(xiāo)比例已參照住院標(biāo)準(zhǔn)，有所提高 。
費(fèi)用結(jié)算 患者在就醫(yī)時(shí)，可憑門(mén)診慢特病就診卡等憑證直接結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分，大大減輕了墊付壓力 。
待遇管理 對(duì)于不滿12個(gè)月即開(kāi)始享受待遇的情況，其起付線和年度支付限額將按實(shí)際享受的月數(shù)進(jìn)行折算 。如果參保人員因同一慢特病病情變化而住院治療，則不再重復(fù)享受住院和門(mén)診特病的雙重待遇 。
在2025年的六安，能否辦理門(mén)診特病的核心在于疾病是否在省定目錄內(nèi)以及病情是否達(dá)到全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人員需在2025年9月1日新辦法施行后，準(zhǔn)備好詳實(shí)的醫(yī)學(xué)材料，通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或線上平臺(tái)申請(qǐng)，并經(jīng)由臨床專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)，方能獲得資格，進(jìn)而享受減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的醫(yī)保待遇。整個(gè)過(guò)程強(qiáng)調(diào)了政策的統(tǒng)一性、認(rèn)定的專業(yè)性和管理的規(guī)范性。