不一定需要本人親自到場(chǎng)。
2025年起，山西呂梁辦理門(mén)診特病已全面支持線上申請(qǐng)，參保人可通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)或“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”提交材料、完成認(rèn)定，全程無(wú)需本人親自到場(chǎng)；僅部分特殊病種或材料存疑時(shí)，醫(yī)保部門(mén)可能要求補(bǔ)充現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)，但絕大多數(shù)情形均可“零跑腿”辦理。
一、門(mén)診特病辦理新政策核心變化
線上辦理全面普及
- 2025年1月1日起，山西呂梁執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障制度，同步覆蓋職工醫(yī)保。
- 參保人可通過(guò)“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)、網(wǎng)上服務(wù)大廳在線提交申請(qǐng)，支持“為自己申請(qǐng)”和“為他人代辦”，全程電子化操作。
- 線上渠道可完成申報(bào)、材料上傳、進(jìn)度查詢、結(jié)果反饋等全流程，大幅減少現(xiàn)場(chǎng)跑腿次數(shù)。
材料提交大幅簡(jiǎn)化
- 以往需提供住院病歷，現(xiàn)在門(mén)診病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告符合標(biāo)準(zhǔn)即可，不再?gòu)?qiáng)制要求住院記錄。
- 所有材料均支持電子掃描件或照片上傳，無(wú)需紙質(zhì)原件，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)清晰度和完整性。
- 部分病種（如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排斥治療等）可實(shí)現(xiàn)“隨時(shí)受理、即時(shí)辦結(jié)”。
辦理渠道多樣化
- 除線上渠道外，參保人仍可選擇到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理，滿足不同群體需求。
- 職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用同樣病種范圍和辦理標(biāo)準(zhǔn)，流程高度統(tǒng)一。
二、線上與線下辦理方式對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 線上辦理 | 線下辦理 |
|---|---|---|
辦理渠道 | 山西醫(yī)保微信公眾號(hào)、山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科、市縣醫(yī)保經(jīng)辦窗口 |
所需材料 | 電子病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等掃描件或照片 | 紙質(zhì)病歷、診斷證明、檢查報(bào)告等原件或復(fù)印件 |
是否需本人 | 不需要，支持本人及代辦 | 通常需本人，特殊情況可代辦（需授權(quán)） |
辦理時(shí)效 | 即時(shí)提交，專(zhuān)家評(píng)審，部分病種即時(shí)辦結(jié) | 現(xiàn)場(chǎng)受理，需等待鑒定，通常3-15個(gè)工作日 |
適用人群 | 熟悉手機(jī)/電腦操作、行動(dòng)不便、異地居住等人群 | 不熟悉線上操作、材料復(fù)雜需現(xiàn)場(chǎng)咨詢等人群 |
優(yōu)點(diǎn) | 足不出戶、高效便捷、進(jìn)度實(shí)時(shí)可查 | 一對(duì)一指導(dǎo)、材料即時(shí)核驗(yàn)、適合復(fù)雜情況 |
缺點(diǎn) | 需自行準(zhǔn)備電子材料、部分老年人操作有門(mén)檻 | 需跑腿、排隊(duì)等候、時(shí)間成本較高 |
三、特殊情況說(shuō)明
哪些病種或情況仍需本人到場(chǎng)？
- 目前政策未強(qiáng)制要求任何病種必須本人到場(chǎng)，但如材料不全、存疑或需進(jìn)一步醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，醫(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)院可能通知本人補(bǔ)充材料或現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)。
- 部分首次申請(qǐng)且病情復(fù)雜、需面診確認(rèn)的個(gè)案，可能被建議現(xiàn)場(chǎng)辦理，但非強(qiáng)制性要求。
代辦流程與授權(quán)
- 線上辦理支持“為他人申請(qǐng)”，代辦人需準(zhǔn)確填寫(xiě)被代辦人信息并上傳相關(guān)材料，系統(tǒng)自動(dòng)記錄代辦關(guān)系。
- 線下代辦需攜帶代辦人及申請(qǐng)人雙方身份證原件、授權(quán)委托書(shū)（部分窗口要求），具體以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求為準(zhǔn)。
異地居住與跨省結(jié)算
- 異地居住參保人可通過(guò)線上渠道辦理，無(wú)需返回呂梁，認(rèn)定后享受待遇。
- 已認(rèn)定門(mén)診特病資格的參保人員，在跨省直接結(jié)算試點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可直接結(jié)算，無(wú)需墊付后再報(bào)銷(xiāo)。
2025年山西呂梁門(mén)診特病辦理已邁入“零跑腿”新時(shí)代，絕大多數(shù)參保人足不出戶即可完成申請(qǐng)，極大提升了便利性和效率，充分體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的智能化和人性化發(fā)展趨勢(shì)。
