11類29種
2025年江蘇徐州特殊門診政策基本延續(xù)2024年標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血等11類29種疾病，參保患者經(jīng)鑒定符合條件后，可享受門診特殊病醫(yī)保待遇，報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕長期用藥負(fù)擔(dān)。
一、特殊門診病種范圍及分類
惡性腫瘤
- 包括肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、食管癌、胰腺癌、淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等所有經(jīng)病理確診的惡性腫瘤。
- 適用于門診化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等。
慢性腎功能衰竭透析
- 包括尿毒癥需長期血液透析、腹膜透析患者。
- 門診透析費(fèi)用、相關(guān)藥品及檢查檢驗(yàn)納入報(bào)銷。
器官移植術(shù)后抗排異治療
- 包括腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植等術(shù)后抗排異藥物及定期檢查。
- 需持續(xù)服用免疫抑制劑，門診費(fèi)用可報(bào)銷。
嚴(yán)重精神障礙
- 包括精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、重度抑郁伴精神病性癥狀等。
- 門診長期服藥、定期隨訪、心理治療等費(fèi)用可報(bào)銷。
糖尿病
- 1型、2型糖尿病，伴有并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等。
- 門診胰島素、口服降糖藥、并發(fā)癥治療等納入報(bào)銷。
高血壓
- 高血壓2級及以上，伴有心、腦、腎、眼底等靶器官損害。
- 門診降壓藥、相關(guān)檢查及并發(fā)癥治療可報(bào)銷。
冠心病
- 包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死后、PCI術(shù)后、CABG術(shù)后等。
- 門診抗血小板、降脂、擴(kuò)冠藥物及定期復(fù)查等納入報(bào)銷。
慢性肝炎
- 包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝硬化等。
- 門診抗病毒、保肝、降酶藥物及定期檢查可報(bào)銷。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 包括多系統(tǒng)受累的SLE、狼瘡腎炎、神經(jīng)精神狼瘡等。
- 門診免疫抑制劑、激素、對癥治療等費(fèi)用納入報(bào)銷。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 包括活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如血管炎、間質(zhì)性肺病等。
- 門診DMARDs、生物制劑、NSAIDs及對癥治療可報(bào)銷。
再生障礙性貧血
- 包括重型、極重型再障，需長期免疫抑制治療或支持治療。
- 門診環(huán)孢素、ATG、雄激素、成分輸血等費(fèi)用納入報(bào)銷。
二、特殊門診申請與待遇標(biāo)準(zhǔn)
申請條件
- 參保人員需提供二級及以上醫(yī)院確診病歷、檢查報(bào)告、治療方案等材料。
- 經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)符合特殊門診病種標(biāo)準(zhǔn)。
待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例：參照同級住院報(bào)銷比例，一般為70%-90%。
- 起付線：部分病種無起付線，部分設(shè)較低起付線（如100-300元）。
- 支付限額：年度限額根據(jù)病種不同，最高可達(dá)25萬元，多病種可疊加。
病種類別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度限額（萬元） | 主要報(bào)銷內(nèi)容 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 0 | 85%-90% | 25 | 化療、放療、靶向藥、內(nèi)分泌藥 |
慢性腎衰透析 | 0 | 85%-90% | 25 | 透析、相關(guān)藥品、檢驗(yàn) |
器官移植術(shù)后 | 0 | 85%-90% | 25 | 抗排異藥、定期檢查 |
嚴(yán)重精神障礙 | 0 | 80%-85% | 10 | 抗精神病藥、隨訪、心理治療 |
糖尿病 | 100-300 | 70%-80% | 0.5-1.5 | 降糖藥、并發(fā)癥治療、檢查 |
高血壓 | 100-300 | 70%-80% | 0.5-1 | 降壓藥、并發(fā)癥治療、檢查 |
冠心病 | 100-300 | 70%-80% | 0.8-1.2 | 降壓藥、抗血小板藥、檢查 |
慢性肝炎 | 100-300 | 70%-80% | 1-2 | 抗病毒藥、保肝藥、檢查 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 100-300 | 70%-80% | 1-2 | 免疫抑制劑、激素、對癥治療 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 100-300 | 70%-80% | 0.8-1.5 | DMARDs、生物制劑、NSAIDs |
再生障礙性貧血 | 100-300 | 80%-85% | 2-3 | 免疫抑制劑、雄激素、成分輸血 |
三、特殊門診政策特點(diǎn)與注意事項(xiàng)
病種動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 特殊門診病種名單由江蘇省醫(yī)保局統(tǒng)一制定基礎(chǔ)目錄，徐州市可根據(jù)本地疾病譜和基金承受能力適當(dāng)增補(bǔ)。
- 2025年如新增病種或調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，以徐州市醫(yī)療保障局最新通知為準(zhǔn)。
多病種疊加
參保人員可同時(shí)申請多個(gè)特殊門診病種，支付限額可累加，每增加一種病種，年度限額提高300-500元。
定點(diǎn)就醫(yī)
- 需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，部分病種需定點(diǎn)?？漆t(yī)院（如精神障礙需精神?？漆t(yī)院）。
- 異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例可能下調(diào)5%-10%。
資格復(fù)審
部分病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）需每年復(fù)審，提供近期治療記錄；慢性病一般2-3年復(fù)審一次。
2025年江蘇徐州特殊門診政策以保障重大疾病、慢性病患者為核心，覆蓋11類29種疾病，報(bào)銷待遇向住院看齊，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)及時(shí)了解最新病種目錄和申請流程，確保足額享受醫(yī)保待遇，提升長期生活質(zhì)量。
