參保滿12個月且病種符合目錄范圍
2025年江西贛州特殊病種申請需滿足參保狀態(tài)、病種范圍、診斷材料等核心條件，申請人需通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交完整證明文件，并經(jīng)醫(yī)保部門審核認(rèn)定。
（一）參保資格要求
基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)
職工醫(yī)保：需連續(xù)參保滿12個月，補(bǔ)繳后申請需補(bǔ)足欠費(fèi)。
居民醫(yī)保：需在當(dāng)年度內(nèi)完成繳費(fèi)且處于有效參保期。
特殊群體：低保對象、脫貧人口等可放寬參保時(shí)間限制。
戶籍或居住證明
本地戶籍：提供身份證或戶口簿復(fù)印件。
非本地戶籍：需提交居住證或連續(xù)6個月社保證明。
（二）病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入目錄的病種范圍
病種類別 具體病種示例 年度報(bào)銷限額（元） 重大疾病類 癌癥、器官移植術(shù)后抗排異治療 200,000 慢性功能障礙類 尿毒癥、帕金森病 80,000 罕見病類 血友病、戈謝病 150,000 醫(yī)學(xué)診斷材料要求
二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或?？?/span>醫(yī)生診斷證明。
住院病歷需包含入院記錄、治療方案及出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院公章）。
（三）申請流程及材料清單
提交申請
填寫《贛州市門診特殊病種認(rèn)定申請表》并附身份證、醫(yī)保憑證復(fù)印件。
職工單位參保需加蓋人事部門公章，居民個人申請需社區(qū)或村委會蓋章。
審核與認(rèn)定
醫(yī)保部門組織專家評審，自提交日起15個工作日內(nèi)完成初審。
未通過者可補(bǔ)充材料后60日內(nèi)申請復(fù)審。
（四）待遇與管理
報(bào)銷比例及周期
職工醫(yī)保：起付線以下部分報(bào)銷85%，年度限額內(nèi)累計(jì)支付。
居民醫(yī)保：起付線以下部分報(bào)銷70%，特殊病種費(fèi)用不計(jì)入普通門診統(tǒng)籌。
動態(tài)復(fù)核機(jī)制
每兩年重新評估病種狀態(tài)，病情緩解或治愈者終止待遇。
弄虛作假者將追回醫(yī)保基金并納入信用黑名單。
申請人需密切關(guān)注贛州市醫(yī)保局官網(wǎng)或12345熱線獲取最新政策，確保材料真實(shí)完整以提高審核通過率。特殊病種待遇有效期自認(rèn)定次月起生效，逾期未申請將影響醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
