需經(jīng)澄邁縣具有認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)，依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》進行診斷并確認符合條件。

在2025年，于海南澄邁縣辦理門診特病待遇，核心在于參保人員所患疾病必須屬于海南省規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種范圍，并經(jīng)過規(guī)范的醫(yī)學認定程序。符合條件的參保人員，其長期在門診發(fā)生的、符合規(guī)定的治療費用可按規(guī)定比例由醫(yī)?；鹬Ц叮瑥亩鴾p輕個人醫(yī)療負擔。整個過程強調(diào)臨床診斷明確、病情穩(wěn)定、需長期門診治療等基本特征 。申請與認定工作已授權(quán)給符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)“一站式”辦理 。

一、 申請資格與病種范圍

1. 參保狀態(tài)要求 申請人必須是海南省基本醫(yī)療保險的參保人員，涵蓋城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保者。參保狀態(tài)需為正常繳費狀態(tài)，這是享受包括門診特病在內(nèi)的各項醫(yī)保待遇的前提。

2. 疾病病種要求 所申請的疾病必須是海南省醫(yī)療保障部門公布的現(xiàn)行門診慢性特殊疾病病種。截至近年信息，海南省已將包括各種惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、透析、多發(fā)性硬化癥、銀屑病等在內(nèi)的52個病種納入醫(yī)保報銷范圍 。具體病種目錄及分類管理由省級醫(yī)保部門動態(tài)調(diào)整 。

   海南省門診慢性特殊疾病主要病種及結(jié)算方式對比

   疾病大類	具體病種示例	結(jié)算方式	起付線標準 (二級機構(gòu))
   惡性腫瘤	各種惡性腫瘤的門診治療	按住院比例結(jié)算	100元
   內(nèi)分泌系統(tǒng)	糖尿病、甲狀腺功能亢進癥	按定額標準結(jié)算	100元
   心腦血管系統(tǒng)	高血壓、冠心病、腦卒中后遺癥	按定額標準結(jié)算	100元
   免疫系統(tǒng)	系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎	按定額標準結(jié)算	100元
   腎臟疾病	尿毒癥門診透析	按住院比例結(jié)算	100元
   新增罕見病	多發(fā)性硬化癥、C型尼曼匹克病等	按定額或住院比例結(jié)算	100元

3. 病情狀態(tài)要求 疾病需臨床診斷明確，病情相對穩(wěn)定，且治療方案在一定時期內(nèi)變化不大，確需在門診進行長期或有明確治療周期的治療 。例如，癌癥患者的門診放化療、糖尿病患者的長期用藥管理等。

二、 認定機構(gòu)與辦理流程

1. 指定認定機構(gòu)門診特病的認定權(quán)限已下放至符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)。在澄邁縣，如澄邁縣人民醫(yī)院等具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，可以直接受理并進行門診特病的認定工作 。參保人無需再前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，實現(xiàn)“認定在醫(yī)院、備案在后臺”的便捷模式 。

2. 辦理所需材料 申請人需向認定機構(gòu)提供個人身份證明、醫(yī)保憑證，并填寫《基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》。必須提交能證明病情的完整病歷資料、近期相關(guān)的檢查報告（如化驗單、影像學報告）、疾病診斷證明等，所有材料需由接診的定點醫(yī)療機構(gòu)審核并加蓋公章 。

3. 認定與生效流程 參保人向澄邁縣內(nèi)的指定定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請并提交材料。醫(yī)療機構(gòu)組織相關(guān)專家或指定醫(yī)師，依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》進行審核和診斷 。審核通過后，由醫(yī)療機構(gòu)將認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，完成待遇資格認定。認定通過后，參保人即可在定點醫(yī)藥機構(gòu)享受相應(yīng)的門診特病醫(yī)保報銷待遇。

三、 待遇享受與費用結(jié)算

1. 待遇享受范圍 經(jīng)認定的門診特病患者，在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、符合該病種診療范圍內(nèi)的藥品、檢查、治療等醫(yī)療費用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍 。部分特殊藥品（如國家談判藥品）可能有單獨的支付政策 。

2. 費用結(jié)算方式 不同病種采取不同的結(jié)算方式。部分病種（如惡性腫瘤、透析）實行按住院比例結(jié)算，不設(shè)年度定額；另一些病種（如高血壓、糖尿?。﹦t實行按年度或月度定額標準結(jié)算，超出定額部分由個人承擔 。一級及以下醫(yī)療機構(gòu)通常不設(shè)起付線，二級醫(yī)療機構(gòu)起付標準為100元 。

3. 異地就醫(yī)結(jié)算 已辦理門診特病認定的參保人員，若需在海南省外就醫(yī)，需先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，可在開通了相應(yīng)門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，直接結(jié)算符合規(guī)定的醫(yī)療費用 。

在2025年于海南澄邁縣辦理門診特病，關(guān)鍵在于疾病符合省級規(guī)定的52種門診慢性特殊疾病范疇，并由澄邁縣人民醫(yī)院等授權(quán)的定點醫(yī)療機構(gòu)，依據(jù)統(tǒng)一的《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認定標準和診療范圍》進行專業(yè)認定。參保人準備好完整的病歷和診斷證明等材料，在定點醫(yī)院“一站式”完成申請、認定，即可享受長期門診治療費用的醫(yī)保報銷，有效緩解因慢性病、特殊病帶來的持續(xù)性醫(yī)療經(jīng)濟壓力。