年度內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元或符合特定病種目錄要求
2025年福建寧德參保人員辦理門(mén)診特病需滿(mǎn)足以下核心條件：參保狀態(tài)正常且在醫(yī)保目錄內(nèi)的病種范圍內(nèi)，年度內(nèi)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用自付部分達(dá)到規(guī)定門(mén)檻，或經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為特定重大疾病。符合條件的參保人可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇，享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例。

（一）參保狀態(tài)與繳費(fèi)要求

1. 參保有效性：需正常參加寧德市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月以上，補(bǔ)繳費(fèi)用不計(jì)入報(bào)銷(xiāo)周期。

2. 費(fèi)用門(mén)檻：年度內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用自付部分累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元（含起付線(xiàn)），部分病種（如癌癥放化療）可豁免費(fèi)用門(mén)檻。

（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 政策覆蓋病種：包括惡性腫瘤、終末期腎病透析、精神分裂癥等23類(lèi)重大疾病，具體以《寧德市基本醫(yī)保門(mén)診特病目錄（2025版）》為準(zhǔn)。

2. 診斷材料要求：需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或專(zhuān)科醫(yī)生診斷證明，且診斷結(jié)論與目錄病種一致。

（三）申請(qǐng)材料與流程

1. 必備材料清單：

   材料類(lèi)型	具體要求
   身份證明	有效身份證或社保卡原件及復(fù)印件
   診斷證明	定點(diǎn)醫(yī)院出具的病種診斷報(bào)告
   費(fèi)用明細(xì)	近6個(gè)月門(mén)診費(fèi)用發(fā)票及結(jié)算單
   申請(qǐng)表	填寫(xiě)《門(mén)診特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》

2. 審核與生效時(shí)間：提交材料后3-5個(gè)工作日完成審核，通過(guò)后次月起享受待遇，有效期為1年，需每年重新評(píng)估。

（四）待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則

1. 報(bào)銷(xiāo)比例：職工醫(yī)保按病種分檔報(bào)銷(xiāo)（如癌癥門(mén)診化療報(bào)銷(xiāo)85%），居民醫(yī)保統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)70%。

2. 年度限額：部分病種設(shè)置年度報(bào)銷(xiāo)上限（如器官移植術(shù)后抗排異治療年度限額12萬(wàn)元），超支部分需按普通門(mén)診政策自付。

寧德市門(mén)診特病政策通過(guò)降低自付壓力、擴(kuò)大病種覆蓋范圍，切實(shí)減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人需注意及時(shí)提交材料并關(guān)注政策動(dòng)態(tài)，確保待遇無(wú)縫銜接。