患有惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等38類(lèi)疾病且參加?xùn)|營(yíng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種（門(mén)特）待遇。
2025年?yáng)|營(yíng)市門(mén)特政策覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群，需滿(mǎn)足疾病范疇、參保狀態(tài)及醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)流程包含材料提交、醫(yī)院審核、醫(yī)保備案三個(gè)核心環(huán)節(jié)，符合條件的患者可享受門(mén)診治療費(fèi)用70%報(bào)銷(xiāo)，并與住院共用年度支付限額。
一、申請(qǐng)資格
疾病范圍
門(mén)特病種分為兩類(lèi)，覆蓋38個(gè)病種：- Ⅰ類(lèi)病種（7種）：惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、白血病等。
- Ⅱ類(lèi)病種（31種）：高血壓（合并并發(fā)癥）、糖尿?。ㄐ枰葝u素治療）、冠心病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。
病種類(lèi)型 典型疾病 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ類(lèi) 尿毒癥透析 需提供3個(gè)月內(nèi)透析記錄及腎功能報(bào)告 Ⅱ類(lèi) 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L且存在視網(wǎng)膜病變或腎病 參保要求
- 申請(qǐng)人需為東營(yíng)市職工或居民醫(yī)保在保狀態(tài)。
- 異地參保人員需辦理長(zhǎng)期居住備案，且符合東營(yíng)市門(mén)特病種目錄。
醫(yī)學(xué)認(rèn)定
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師出具診斷證明，并提供2年內(nèi)住院病歷或6個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果）。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 身份證明：醫(yī)保電子憑證或社保卡原件。
- 醫(yī)學(xué)文件：包括住院病歷首頁(yè)、出院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明書(shū)。
- 申請(qǐng)表：《門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院領(lǐng)取并蓋章）。
申請(qǐng)途徑
- 線上辦理：通過(guò)“魯醫(yī)保”小程序提交材料，Ⅰ類(lèi)病種即時(shí)辦結(jié)，Ⅱ類(lèi)病種9個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線下辦理：持材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交。
待遇生效
審核通過(guò)后，次日起可持社保卡在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，年度內(nèi)可變更3次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
三、報(bào)銷(xiāo)政策
- 起付線：門(mén)特治療無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，直接按比例結(jié)算。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：政策范圍內(nèi)費(fèi)用居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)75%，器官移植術(shù)后抗排異治療報(bào)銷(xiāo)90%。
- 支付限額：與住院費(fèi)用合并計(jì)算，職工醫(yī)保年度限額50萬(wàn)元，居民醫(yī)保25萬(wàn)元。
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 普通門(mén)特報(bào)銷(xiāo) | 75% | 60% |
| 器官移植報(bào)銷(xiāo) | 90% | 85% |
| 異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo) | 降低10% | 降低15% |
2025年?yáng)|營(yíng)市通過(guò)簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷(xiāo)比例，顯著減輕慢性病和重病患者負(fù)擔(dān)。建議參保人及時(shí)通過(guò)正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定，充分利用線上辦理渠道提升效率，同時(shí)注意年度限額使用規(guī)劃，避免超額自費(fèi)。
