可備案后直接結(jié)算，但需回參保地完成資格認(rèn)定
2025年江蘇淮安參保人員已備案的五大門診慢特病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）可在外省指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，但病種資格認(rèn)定需返回參保地完成。本地28家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支持全國異地患者結(jié)算，實(shí)現(xiàn)縣域全覆蓋。
一、政策適用范圍與限制
1. 可異地結(jié)算病種范圍
僅限國家統(tǒng)一規(guī)定的五大門診慢特病種（見下表），其他病種需回參保地報(bào)銷。
| 病種類型 | 治療方式 | 異地結(jié)算條件 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 長期用藥 | 參保地資格認(rèn)定+跨省備案 |
| 糖尿病 | 胰島素治療 | 二級(jí)以上醫(yī)院確診證明 |
| 惡性腫瘤 | 門診放化療 | 病理報(bào)告+治療方案備案 |
| 尿毒癥 | 規(guī)律透析 | 透析記錄滿3個(gè)月 |
| 器官移植 | 抗排異治療 | 手術(shù)證明+用藥清單 |
2. 地域與機(jī)構(gòu)限制
? 備案地結(jié)算：僅限就醫(yī)地已接入國家醫(yī)保平臺(tái)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（全國1.2萬家三級(jí)醫(yī)院）
? 縣域覆蓋：淮安本地28家試點(diǎn)醫(yī)院支持全國異地患者結(jié)算
二、辦理流程與材料規(guī)范
1. 資格認(rèn)定前置程序
（1）參保地初審：攜帶二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、檢驗(yàn)報(bào)告至淮安政務(wù)服務(wù)中心E區(qū)窗口
（2）專家評(píng)審：每季度末月集中審核，通過者發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》
2. 跨省備案雙通道
? 線上備案：通過“江蘇醫(yī)保云”App提交身份證、病歷頁照片，2小時(shí)內(nèi)生效
? 線下備案：翔宇大道150號(hào)政務(wù)服務(wù)中心提交《跨省就醫(yī)登記表》，即時(shí)辦理
3. 結(jié)算材料準(zhǔn)備
異地就醫(yī)需同時(shí)攜帶：社會(huì)保障卡、電子憑證、《特殊病種門診專用病歷》、最近一次檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件
三、報(bào)銷比例與注意事項(xiàng)
1. 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”：
? 藥品與診療項(xiàng)目：按就醫(yī)地醫(yī)保目錄認(rèn)定
? 報(bào)銷比例：惡性腫瘤/尿毒癥按住院標(biāo)準(zhǔn)（85%-90%），慢性病門診用藥75%
2. 時(shí)效性要求
? 急診補(bǔ)救：未備案者入院24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦，需提供急診診斷證明
? 長期異地：一次備案終身有效，但每年需提交用藥記錄復(fù)查
門診特殊病種異地結(jié)算極大減輕了患者墊資壓力，但需特別注意病種認(rèn)定與備案的屬地管理原則。建議參保人員提前通過“淮安醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)查詢最新試點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，定期更新《特殊病種門診專用病歷》檢驗(yàn)記錄，確?？缡〗Y(jié)算順暢。
