53種及以上，具體病種由省統(tǒng)一規(guī)定，肇慶市在此基礎(chǔ)上可能有所增加 。
在2025年，廣東省已將門診特定病種范圍擴(kuò)大至53種，并要求各市統(tǒng)一執(zhí)行，肇慶市在此基礎(chǔ)上可能納入更多病種，如信息顯示有56種 。申請(qǐng)門診特病資格的基本條件是，參保人所患疾病必須屬于廣東省及肇慶市公布的門診特定病種范圍之內(nèi)。申請(qǐng)過(guò)程并非自動(dòng)獲得，而是需要通過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)認(rèn)定。符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，需前往具有診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)官方制定的病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷 。若診斷結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)將信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)完成備案管理，患者即可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，包括在政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，且通常不設(shè)起付線 。
一、 門診特定病種范圍與目錄
省級(jí)統(tǒng)一病種：根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局的最新政策，全省統(tǒng)一的門診特定病種范圍已擴(kuò)大至53種，確保了省內(nèi)各市政策的統(tǒng)一性和公平性 。這些病種覆蓋了多種需要長(zhǎng)期門診治療的重大、慢性疾病。
肇慶市具體實(shí)施：肇慶市在執(zhí)行省統(tǒng)一病種的基礎(chǔ)上，可能會(huì)根據(jù)本地實(shí)際需求和醫(yī)?；鹎闆r，將納入管理的病種數(shù)量進(jìn)一步增加。有信息提及肇慶市納入管理的病種達(dá)到56種 。具體的病種名單，如慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCVRNA陽(yáng)性）等，可在肇慶市醫(yī)保部門發(fā)布的官方文件中查詢 。
- 支付范圍與目錄：門診特病的醫(yī)保支付范圍不僅包括病種本身，還明確劃定了可報(bào)銷的藥品目錄和診療項(xiàng)目。該范圍內(nèi)的藥品統(tǒng)一執(zhí)行廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，確保了用藥的規(guī)范性 。
下表對(duì)比了廣東省統(tǒng)一政策與肇慶市可能的實(shí)施情況：
對(duì)比項(xiàng) | 廣東省統(tǒng)一政策 | 肇慶市可能情況 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 不少于53種 | 56種或更多 |
病種范圍 | 全省統(tǒng)一執(zhí)行 | 在省規(guī)定基礎(chǔ)上可能增加 |
支付目錄 | 執(zhí)行省藥品目錄 | 統(tǒng)一執(zhí)行省目錄 |
政策依據(jù) | 省醫(yī)療保障局規(guī)定 | 《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障管理辦法》等 |
二、 申請(qǐng)資格與認(rèn)定流程
基本參保要求：申請(qǐng)人必須是參加了肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保者。
醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：申請(qǐng)的核心是醫(yī)學(xué)認(rèn)定。參保人必須患有屬于上述門診特定病種范圍內(nèi)的疾病，并且其病情需要長(zhǎng)期在門診進(jìn)行治療。診斷需由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科醫(yī)生依據(jù)官方發(fā)布的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，例如，某些病種可能要求提供近三年內(nèi)的二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷復(fù)印件作為依據(jù) 。
申請(qǐng)與備案流程：申請(qǐng)流程通常為：參保人前往具有診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人特定病種門診申請(qǐng)表》；由接診醫(yī)生進(jìn)行診斷，確認(rèn)是否符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；若符合條件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審核確認(rèn)信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，完成備案 。此過(guò)程可能支持線上申報(bào) 。
下表列出了申請(qǐng)過(guò)程中的關(guān)鍵步驟與所需要素：
步驟 | 關(guān)鍵要素 | 詳細(xì)說(shuō)明 |
|---|---|---|
第一步 | 選擇醫(yī)院 | 前往具有該病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
第二步 | 提交申請(qǐng) | 填寫官方申請(qǐng)表，并提供必要的病歷資料 |
第三步 | 醫(yī)學(xué)認(rèn)定 | 由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷 |
第四步 | 完成備案 | 醫(yī)院審核通過(guò)后，將信息上傳醫(yī)保系統(tǒng)，完成備案管理 |
三、 相關(guān)待遇與管理規(guī)定
醫(yī)保待遇：成功備案后，參保人可在門診治療該特定病種時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。政策規(guī)定不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定的支付比例進(jìn)行報(bào)銷 。不同病種可能有不同的年度支付限額，且通常實(shí)行當(dāng)季度或年度有效、不滾存、不累計(jì) 。
異地就醫(yī)：對(duì)于需要異地就醫(yī)的參保人，其門診特定病種的待遇認(rèn)定和報(bào)銷也有相應(yīng)規(guī)定，參保人需按流程辦理相關(guān)手續(xù) 。
政策依據(jù)：肇慶市的相關(guān)管理規(guī)定，如《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障管理辦法》，將于2025年9月1日起實(shí)施，有效期5年，為門診特病的管理提供了最新的政策框架 。
2025年在廣東肇慶申請(qǐng)門診特病，關(guān)鍵在于所患疾病屬于省及市公布的特定病種目錄，并通過(guò)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格醫(yī)學(xué)認(rèn)定和備案程序。整個(gè)過(guò)程依托于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，旨在為患有重大慢性病的參保人提供持續(xù)、可負(fù)擔(dān)的門診治療保障，其具體操作需遵循最新的地方醫(yī)保政策與管理規(guī)定。