2025年甘肅白銀市門診慢特病準(zhǔn)入條件及流程指南
核心解答：符合白銀市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，若罹患《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》內(nèi)的疾病，并通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷和認(rèn)定，即可申請(qǐng)門診慢特病待遇。政策覆蓋63個(gè)I類病種及5個(gè)II類地方增補(bǔ)病種，認(rèn)定后待遇享受期根據(jù)病種不同為1-5年，部分病種需定期復(fù)審。
一、準(zhǔn)入條件與資格要求
參保身份要求
- 必須為白銀市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員。
- 靈活就業(yè)人員、企業(yè)聘用人員及甘肅省戶籍的個(gè)體經(jīng)營(yíng)者均可申報(bào)。
疾病范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 病種目錄：包含惡性腫瘤（含白血病）、糖尿病并發(fā)癥、慢性腎衰竭透析等63個(gè)I類病種，以及白銀市增補(bǔ)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等5個(gè)II類病種（詳見附表）。
- 診斷證明：需由白銀市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷書，并符合《甘肅省門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
材料提交要求
- 填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》；
- 提供近2年內(nèi)與申報(bào)病種相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告或化驗(yàn)單；
- 身份證、社保卡或醫(yī)保電子憑證原件及復(fù)印件。
二、認(rèn)定流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
申報(bào)與受理
- 全年開放申請(qǐng)，參保人員可隨時(shí)到白銀市指定的門診慢特病認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料。
- 跨年度過渡規(guī)則：2024年底前已認(rèn)定的舊病種，需在2025年首次結(jié)算前完成新舊病種對(duì)應(yīng)確認(rèn)（如對(duì)自動(dòng)對(duì)應(yīng)結(jié)果有異議，需主動(dòng)申請(qǐng)變更）。
審核與公示
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到材料后10個(gè)工作日內(nèi)完成初審，白銀市醫(yī)保中心復(fù)核通過后發(fā)放《門診慢特病認(rèn)定審批表》。
- 認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)無需重復(fù)辦理。
待遇生效時(shí)間
- 新認(rèn)定人員自審批通過次月起享受待遇；
- 2025年1月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，原舊病種待遇順延至新標(biāo)準(zhǔn)。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付范圍
| 類別 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 適用病種示例 |
|---|---|---|---|
| I類病種 | 職工醫(yī)保 90% 居民醫(yī)保 80% | 按病種分級(jí)設(shè)定（如惡性腫瘤最高 3萬元） | 血友病、器官移植抗排異治療 |
| II類病種 | 職工醫(yī)保 85% 居民醫(yī)保 70% | 單病種限額+組合病種額外補(bǔ)貼 500 元 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎 |
支付范圍限定
- 僅限與認(rèn)定病種直接相關(guān)的目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及耗材；
- 住院期間產(chǎn)生的門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
復(fù)審與變更規(guī)則
- 復(fù)審周期根據(jù)病種不同為1-5年（如糖尿病并發(fā)癥每2年復(fù)審）；
- 病種變更需在年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用時(shí)申請(qǐng)，已報(bào)銷病種不可變更。
四、特殊情形處理
跨省就醫(yī)直接結(jié)算
白銀市參保人員在備案后，可在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門診慢特病費(fèi)用，報(bào)銷比例按白銀市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
爭(zhēng)議解決機(jī)制
對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議者，可攜帶原始病歷資料向白銀市醫(yī)保中心提出行政復(fù)核申請(qǐng)。
白銀市2025年門診慢特病政策以“全省統(tǒng)一、便民高效”為核心，覆蓋病種全面，報(bào)銷比例顯著提升。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注疾病目錄、認(rèn)定時(shí)限及復(fù)審要求，通過正規(guī)流程申請(qǐng)可享受長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)療保障。政策執(zhí)行中強(qiáng)調(diào)“數(shù)據(jù)跑路代替群眾跑腿”，建議通過“甘肅省醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”在線查詢進(jìn)度，確保待遇及時(shí)兌現(xiàn)。
