2025年張掖市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員均可申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，覆蓋64種病種，包括全省統(tǒng)一的63種及本地補(bǔ)充1種。
門(mén)診慢特病是指診斷明確、治療周期長(zhǎng)、病情穩(wěn)定的疾病，需長(zhǎng)期門(mén)診治療且費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付。2025年起，張掖市執(zhí)行全省統(tǒng)一政策，進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例，并簡(jiǎn)化認(rèn)定流程。以下從保障對(duì)象、病種分類(lèi)、申請(qǐng)條件等方面詳細(xì)解析。
一、保障對(duì)象
- 職工醫(yī)保參保人員：包括在職、退休職工，覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)等職工群體。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：含農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員、學(xué)生等。
- 特殊群體：
- 建檔立卡貧困人口和邊緣戶(hù)可隨時(shí)申報(bào)，確保應(yīng)認(rèn)盡認(rèn)。
- 異地參保人員：省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案，跨省需辦理備案手續(xù)。
二、病種范圍與分類(lèi)
2025年病種增至64種，分兩類(lèi)管理：
| 類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 示例病種 | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類(lèi)（全省統(tǒng)一） | 63種 | 尿毒癥透析、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等 | 85%/70%（10種重病90%/80%） |
| Ⅱ類(lèi)（本地補(bǔ)充） | 1種 | 張掖市保留原病種（未公開(kāi)具體名稱(chēng)） | 按Ⅰ類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
特殊病種待遇：
- 年度支付限額：按病種設(shè)定，最高8萬(wàn)元（如尿毒癥透析），患兩種病種可疊加500元定額。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如腦卒中每3年一次），逾期未復(fù)審則待遇終止。
三、申請(qǐng)條件與流程
基本條件：
- 提供二級(jí)及以上醫(yī)院近兩年完整住院病歷（加蓋公章）。
- 部分病種需門(mén)診病歷或?qū)ｍ?xiàng)檢查報(bào)告（如骨髓穿刺、基因檢測(cè)）。
申請(qǐng)流程：
- 線上：通過(guò)“甘肅醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”或微信小程序提交材料。
- 線下：就近至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、定點(diǎn)醫(yī)院窗口申報(bào)。
- 認(rèn)定時(shí)限：Ⅰ類(lèi)病種20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，Ⅱ類(lèi)病種按季度集中審核。
特殊情形：
- 新增/變更病種：需重新申請(qǐng)，原病種未產(chǎn)生費(fèi)用方可變更。
- 醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)：省內(nèi)轉(zhuǎn)移待遇延續(xù)，跨省需重新認(rèn)定。
四、待遇享受與結(jié)算
報(bào)銷(xiāo)規(guī)則：
- 無(wú)起付線，乙類(lèi)藥品個(gè)人先自付10%（職工）或20%（居民）。
- 處方量：?jiǎn)未巫铋L(zhǎng)可開(kāi)12周藥量，鼓勵(lì)互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診配送。
結(jié)算方式：
- 本地：持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院或“雙通道”藥店直接結(jié)算。
- 異地墊付：跨省未直接結(jié)算的，次年3月底前可手工報(bào)銷(xiāo)。
2025年張掖市門(mén)診慢特病政策通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大覆蓋，顯著提升參保人員待遇水平。職工與居民醫(yī)?；颊呔砂床》N享受高比例報(bào)銷(xiāo)，尤其對(duì)重特大疾病患者提供更高保障。申請(qǐng)時(shí)需注意病種分類(lèi)與材料要求，確保及時(shí)享受待遇。
