基本醫(yī)療保險參保人員，確診20類指定病種并符合準入標準

2025年廣東云浮辦理特殊門診需滿足參保狀態(tài)正常且確診指定病種兩大核心條件，具體包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構診斷患有高血壓病Ⅱ期以上、糖尿病、惡性腫瘤等20類病種，并符合相應病情標準，可按流程申請待遇。

一、參保條件

1. 參保類型

   • 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：正常繳費的在職或退休職工。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：在2024年9月10日-12月31日集中繳費期參保，或符合中途參保條件（如新生兒、醫(yī)療救助對象等），并按時繳納2025年度保費（個人繳費400元/年）。

2. 待遇享受期

   • 集中繳費人員：2025年1月1日-12月31日。
   • 中途參保人員：繳費次月起享受待遇（新生兒出生180天內參?？勺匪葜脸錾眨?/li>

二、病種范圍與準入標準

（一）指定病種分類及待遇

（二）核心準入標準

1. 診斷要求

   • 需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明書（需副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師簽字）、住院病歷（出院小結）或門診病歷，以及相關檢查報告（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測結果、惡性腫瘤需提供病理報告）。
   • 部分病種需符合病情嚴重程度，如“高血壓?、蚱谝陨稀毙杼峁┎煌斩啻窝獕簻y量記錄及并發(fā)癥證明（如心臟彩超、腎功能檢查異常）。

2. 特殊病種例外

   • 精神分裂癥需由精神病?？漆t(yī)院確診；
   • 高血壓、糖尿病可由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構確診。

三、辦理流程

1. 材料準備

   • 基礎材料：身份證、社?？ㄔ皬陀〖?，近期1寸免冠照片。
   • 核心材料：《門診特定病種待遇認定申請表》（醫(yī)院醫(yī)保辦領取或官網(wǎng)下載）、診斷證明書、病歷資料（含檢查報告）。

2. 申請步驟

   • 線下辦理：
     ① 到選定的定點醫(yī)療機構醫(yī)保科提交材料，由醫(yī)院專家初步鑒定；
     ② 醫(yī)保部門每季度末組織集中評審，通過后于次月領取《特殊病種門診專用病歷》并享受待遇。
   • 線上辦理：
     ① 通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧蛟聘∈姓辗站W(wǎng)上傳材料；
     ② 審核通過后，系統(tǒng)自動備案，無需現(xiàn)場領證。

3. 定點選擇

   需選定1-3家定點醫(yī)療機構（含1家基層醫(yī)療機構），原則上一年內不變更，異地就醫(yī)需提前備案。

四、待遇享受與注意事項

1. 報銷規(guī)則

   • 支付范圍：符合醫(yī)保目錄的藥品、檢查、治療費用，乙類藥品需先自付10%。
   • 結算方式：定點醫(yī)療機構直接結算，異地未結算費用需在當年12月31日前提交手工報銷材料（發(fā)票、費用清單等）。

2. 動態(tài)管理

   • 待遇有效期1-3年（惡性腫瘤等長期病種可長期有效），病情變化需重新申請認定。
   • 偽造材料騙取待遇者，將追回非法所得并追究法律責任。

符合條件的參保人員可通過云浮市醫(yī)療保障局咨詢電話（0766-8869773）或行政服務中心窗口（云城區(qū)城中路111號三樓）獲取詳細指引，確保及時享受特殊門診報銷福利，減輕長期治療經(jīng)濟負擔。