截至2025年，遼寧本溪市已全面實現(xiàn)門診特病異地辦理，覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，支持線上申請與線下備案雙通道，平均辦理周期縮短至3-7個工作日。
遼寧本溪市在2025年已構(gòu)建起完善的異地門診特病保障體系，參保人員無論長期居住在外地還是臨時外出就醫(yī)，均可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺或本溪醫(yī)保APP提交申請，實現(xiàn)備案即享待遇，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等43種門診特病，報銷比例與本地保持一致，有效解決了異地就醫(yī)的特病用藥和治療費用結(jié)算難題。
一、異地門診特病辦理條件
參保資格要求
需持有本溪市基本醫(yī)保參保身份（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且參保狀態(tài)正常，無欠費記錄。退休人員和長期異地居住人員需提前完成異地就醫(yī)備案，備案類型包括異地安置退休、異地長期居住和常駐異地工作三類。疾病范圍界定
納入異地辦理的門診特病共43種，分為惡性腫瘤、器官移植、慢性病三大類，具體病種及待遇標準如下表所示：疾病類別 代表病種 年度報銷限額 報銷比例 需提供的材料 惡性腫瘤 肺癌、胃癌 20萬元 85%-90% 病理報告、出院記錄 器官移植 腎移植、肝移植 30萬元 80%-85% 手術(shù)記錄、移植證明 慢性病 糖尿病、高血壓 1.5-3萬元 70%-80% 近半年化驗單、診斷書 備案流程規(guī)范
線上備案通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或本溪醫(yī)保微信公眾號提交身份證、醫(yī)?？?/strong>及疾病證明材料，系統(tǒng)自動審核通過后即時生效；線下備案需到本溪市醫(yī)保中心或社區(qū)服務(wù)中心窗口辦理，工作人員現(xiàn)場核驗材料后出具備案回執(zhí)。
二、異地就醫(yī)待遇標準
費用結(jié)算規(guī)則
在異地定點醫(yī)院發(fā)生的門診特病費用，可直接憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策的雙軌制報銷模式。具體結(jié)算比例如下：費用類型 本地報銷比例 異地報銷比例 差額說明 藥品費 90% 85%-90% 部分高價藥下調(diào)5% 檢查費 80% 75%-80% 影像學檢查限價 治療費 85% 80%-85% 放化療費用持平 年度限額管理
門診特病待遇與住院費用共享年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，職工醫(yī)保為50萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為25萬元。超出部分可通過大病保險補充報銷，大病保險報銷比例達60%-90%。特殊情形處理
因急診搶救或病情突變在非定點醫(yī)院發(fā)生的特病費用，需在5個工作日內(nèi)補辦備案手續(xù)，并提供急診病歷、費用清單等材料，報銷比例按標準值下調(diào)10%。
三、政策優(yōu)化與便民措施
線上服務(wù)升級
2025年本溪市推出智能預審系統(tǒng)，上傳材料后AI算法可在10分鐘內(nèi)完成病種匹配和資格校驗，通過短信實時推送審核結(jié)果。特病續(xù)期支持自動延期，無需重復提交材料。跨省協(xié)作機制
與北京、上海等醫(yī)療資源富集地區(qū)建立綠色通道，針對罕見病和疑難雜癥患者，提供遠程會診和轉(zhuǎn)診備案一站式服務(wù)，轉(zhuǎn)診審批時間壓縮至1個工作日。監(jiān)管措施強化
通過大數(shù)據(jù)分析監(jiān)控異地就醫(yī)行為，對高頻次就診、超量開藥等異常情況觸發(fā)預警機制，2025年已攔截違規(guī)結(jié)算案例237起，追回醫(yī)?；?86萬元。
遼寧本溪市通過政策突破與技術(shù)賦能，已實現(xiàn)門診特病異地辦理的全流程數(shù)字化和待遇無差異化，顯著提升了流動參保人員的醫(yī)療保障獲得感，為全國異地就醫(yī)制度改革提供了可復制的本溪經(jīng)驗。
