40種門(mén)診慢特病納入寧夏保障范圍，申請(qǐng)需滿足參保身份、特定病種、提供醫(yī)學(xué)證明材料等條件。
在2025年，石嘴山市的參保人員申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病待遇，核心在于申請(qǐng)人必須是參加寧夏職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，所患疾病屬于自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門(mén)診慢特病病種范圍，并能提供符合要求的醫(yī)學(xué)診斷證明、病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告等材料，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序?qū)徍苏J(rèn)定后，方可獲得相應(yīng)的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、 參保資格與病種范圍
- 參保身份要求 申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病待遇的首要條件是申請(qǐng)人必須為正常參加寧夏回族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且處于有效繳費(fèi)狀態(tài)的參保人員。未參保或中斷繳費(fèi)的人員不具備申請(qǐng)資格。
納入病種范圍寧夏已將多種需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的慢性病和特殊疾病納入保障，病種數(shù)量持續(xù)優(yōu)化。截至2025年，全區(qū)納入保障的門(mén)診慢特病病種已達(dá)40種左右 。這些病種覆蓋了常見(jiàn)慢性病、重大疾病及部分罕見(jiàn)病，例如：
- 常見(jiàn)慢性病：高血壓、糖尿病（“兩病”）。
- 重大疾病：惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 。
- 其他特殊病：銀屑病、肺纖維化、兒童孤獨(dú)癥、小兒腦癱等 。
病種對(duì)比與待遇差異 不同病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額存在差異。下表列舉了部分常見(jiàn)門(mén)診慢特病的待遇對(duì)比：
門(mén)診慢特病病種
起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年）
政策范圍內(nèi)支付比例
備注
高血壓、糖尿病
通常較低或無(wú)，或按“兩病”專(zhuān)項(xiàng)政策
較高，具體按“兩病”門(mén)診用藥保障政策
可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)
惡性腫瘤門(mén)診放化療
500
約60% (城鄉(xiāng)居民)
職工醫(yī)保比例通常更高
尿毒癥透析
500，但部分病種可豁免
約60% (城鄉(xiāng)居民)
年度支付限額較高
器官移植術(shù)后抗排異
500
約60% (城鄉(xiāng)居民)
需長(zhǎng)期用藥，費(fèi)用較高
兒童孤獨(dú)癥
500
60%
限定年齡和醫(yī)保類(lèi)型
二、 申請(qǐng)材料與流程
所需基本材料 申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人需準(zhǔn)備齊全的證明材料，通常包括：
- 本人有效的社會(huì)保障卡或身份證原件及復(fù)印件。
- 近期在二級(jí)及以上醫(yī)院就診的完整病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 明確診斷的疾病診斷證明書(shū)。
- 支持診斷的關(guān)鍵檢查、化驗(yàn)報(bào)告單原件及復(fù)印件（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)單等）。
- 填寫(xiě)完整的《門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》。
申請(qǐng)受理機(jī)構(gòu) 申請(qǐng)的受理機(jī)構(gòu)根據(jù)病種有所不同。對(duì)于高血壓、糖尿病等“兩病”，參保人員可直接在參保地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng) 。對(duì)于其他病種，通常需要到石嘴山市指定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交申請(qǐng) 。
審核認(rèn)定流程 申請(qǐng)人提交材料后，由受理機(jī)構(gòu)組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家或指定人員進(jìn)行審核。審核內(nèi)容主要圍繞所患疾病是否屬于規(guī)定的病種范圍、醫(yī)學(xué)材料是否充分支持診斷結(jié)論。審核通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)為申請(qǐng)人建立門(mén)診慢特病檔案，發(fā)放《門(mén)診慢特病處方本》或在醫(yī)保系統(tǒng)中進(jìn)行資格標(biāo)識(shí)，自批準(zhǔn)之日起享受相應(yīng)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。
三、 待遇享受與管理
費(fèi)用結(jié)算方式 獲得資格的參保人員，在石嘴山市內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)病種的門(mén)診治療時(shí)，可直接刷社會(huì)保障卡或使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分。對(duì)于已開(kāi)通跨省直接結(jié)算的門(mén)診慢特病（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療等），在備案后可在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
待遇有效期與復(fù)審門(mén)診特殊疾病的待遇資格并非永久有效，部分病種設(shè)有有效期，到期后需根據(jù)規(guī)定進(jìn)行復(fù)審，以確認(rèn)病情是否仍符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人員應(yīng)關(guān)注資格有效期，及時(shí)辦理續(xù)期手續(xù)，以免影響待遇享受。
起付線與支付限額 大部分門(mén)診慢特病設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一為500元 。起付線以上、政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定的比例由醫(yī)保基金支付，個(gè)人承擔(dān)剩余部分。各類(lèi)病種設(shè)有年度醫(yī)保基金最高支付限額，超出限額的費(fèi)用需由個(gè)人承擔(dān)。
2025年在石嘴山市申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病待遇，關(guān)鍵在于確認(rèn)自身參保狀態(tài)和所患病種是否在寧夏規(guī)定的40種門(mén)診慢特病范圍內(nèi)，并準(zhǔn)備詳實(shí)的醫(yī)學(xué)證明材料，通過(guò)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成認(rèn)定。一旦資格獲批，即可在門(mén)診就醫(yī)時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)?；?/strong>報(bào)銷(xiāo)，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
