共11種。
2025年湖北荊州門(mén)診特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄，涵蓋惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>等11種疾病。這些疾病均為治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、需長(zhǎng)期門(mén)診治療的重大疾病，醫(yī)保待遇參照住院標(biāo)準(zhǔn)管理，不設(shè)起付線和單獨(dú)年度支付限額，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)診特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診特病的認(rèn)定需符合臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等條件，且需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師出具診斷證明。以下是11種門(mén)診特病的簡(jiǎn)要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：
疾病名稱 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，或影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物等綜合診斷明確，需長(zhǎng)期門(mén)診治療。 |
慢性腎功能衰竭透析 | eGFR＜15ml/min或Scr≥707μmol/L，臨床認(rèn)定需長(zhǎng)期透析治療。 |
器官移植抗排異治療 | 有器官（含骨髓）移植史，需長(zhǎng)期門(mén)診抗排異治療。 |
重性精神病 | 符合精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙等，需長(zhǎng)期藥物治療。 |
血友病 | 確診為血友病A、血友病B或血管性血友病。 |
苯丙酮尿癥 | 確診為普通型苯丙酮尿癥或四氫生物蝶呤缺乏癥。 |
地中海貧血 | 經(jīng)基因檢測(cè)或血紅蛋白電泳確診為地中海貧血。 |
結(jié)核病 | 符合結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期門(mén)診抗結(jié)核治療。 |
孤獨(dú)癥 | 符合孤獨(dú)癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，需長(zhǎng)期康復(fù)治療。 |
生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 經(jīng)臨床及生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)確診，需長(zhǎng)期生長(zhǎng)激素替代治療。 |
肝豆?fàn)詈俗冃?/strong> | 經(jīng)血清銅藍(lán)蛋白、24小時(shí)尿銅、肝銅等檢測(cè)確診，需長(zhǎng)期驅(qū)銅及對(duì)癥治療。 |
二、門(mén)診特病醫(yī)保待遇
門(mén)診特病的醫(yī)保待遇顯著高于普通門(mén)診，報(bào)銷比例高、保障范圍廣、年度限額高，具體政策如下：
1. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷比例不低于統(tǒng)籌地區(qū)住院報(bào)銷比例，通常在80%-90%左右。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷比例不低于統(tǒng)籌地區(qū)住院報(bào)銷比例，通常在60%-80%左右。
2. 支付限額
- 門(mén)診特病不設(shè)單獨(dú)年度支付限額，與住院費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保年度最高支付限額（職工醫(yī)保通常為30萬(wàn)-50萬(wàn)元，居民醫(yī)保為15萬(wàn)-30萬(wàn)元）。
- 門(mén)診特病與住院費(fèi)用共享年度最高支付限額，極大緩解重特大疾病患者經(jīng)濟(jì)壓力。
3. 保障范圍
- 藥品：醫(yī)保目錄內(nèi)與病種相關(guān)的西藥、中成藥。
- 診療項(xiàng)目：檢查、檢驗(yàn)、治療等符合臨床診療規(guī)范的項(xiàng)目。
- 醫(yī)用材料：醫(yī)保目錄內(nèi)必要的醫(yī)用材料。
三、門(mén)診特病申請(qǐng)流程
門(mén)診特病待遇需主動(dòng)申請(qǐng)并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，流程規(guī)范、便捷：
1. 申請(qǐng)材料
- 本人有效身份證或社?？?/strong>復(fù)印件。
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師填寫(xiě)的《門(mén)診特殊疾病申報(bào)表》，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
- 住院病歷或門(mén)診病歷、病理報(bào)告、影像學(xué)資料等確診依據(jù)。
2. 申請(qǐng)方式
- 現(xiàn)場(chǎng)辦理：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科辦理。
- 網(wǎng)上辦理：通過(guò)湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、鄂匯辦APP等線上渠道提交申請(qǐng)。
3. 審核與認(rèn)定
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
- 認(rèn)定通過(guò)后，次日即可享受門(mén)診特病醫(yī)保待遇。
四、門(mén)診特病與門(mén)診慢性病的區(qū)別
門(mén)診特病與門(mén)診慢性病同屬門(mén)診慢特病保障范圍，但病種范圍、待遇水平、管理方式存在明顯差異：
對(duì)比項(xiàng) | 門(mén)診特病 | 門(mén)診慢性病 |
|---|---|---|
病種數(shù)量 | 11種 | 27種 |
疾病特點(diǎn) | 費(fèi)用高、病情重、需長(zhǎng)期治療 | 常見(jiàn)病、多發(fā)病、需長(zhǎng)期管理 |
報(bào)銷比例 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn)，比例高 | 職工醫(yī)保≥70%、居民醫(yī)?！?0% |
年度限額 | 不設(shè)單獨(dú)限額，與住院共享年度最高限額 | 按病種設(shè)限額，分檔管理 |
適用人群 | 重特大疾病患者 | 慢性病患者 |
五、門(mén)診特病政策動(dòng)態(tài)與注意事項(xiàng)
門(mén)診特病政策由省級(jí)統(tǒng)一制定，市州負(fù)責(zé)實(shí)施，動(dòng)態(tài)調(diào)整。2025年如政策更新，以最新文件為準(zhǔn)。參保人需注意：
- 定期復(fù)審：部分病種需定期復(fù)審，確保待遇延續(xù)。
- 異地就醫(yī)：門(mén)診特病可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，22種病種已納入跨省結(jié)算范圍。
- 多病種保障：同時(shí)患多種門(mén)診特病，累計(jì)按年度最高支付限額執(zhí)行；同時(shí)患門(mén)診特病和門(mén)診慢性病，分別按各自政策執(zhí)行。
門(mén)診特病政策是醫(yī)保體系的重要組成部分，覆蓋病種精準(zhǔn)、保障力度大，切實(shí)減輕了重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。參保人應(yīng)及時(shí)了解政策、主動(dòng)申請(qǐng)認(rèn)定，充分享受醫(yī)保紅利。
