15個(gè)工作日
2025年青海果洛州門診特殊病種（門特）申請(qǐng)需滿足參保年限、病種范圍及材料完整性要求，通過(guò)線下醫(yī)保窗口或線上政務(wù)平臺(tái)提交申請(qǐng)，經(jīng)審核公示后享受待遇。
一、申請(qǐng)資格與條件
參保要求
城鄉(xiāng)居民或職工醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上。
退休人員無(wú)需繳費(fèi)年限，需持有有效醫(yī)保憑證。
病種范圍
納入青海省門特目錄的37類疾病，如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等。
新增高原特色病種（如慢性高原病）需提供三級(jí)醫(yī)院診斷證明。
材料規(guī)范
身份證明、醫(yī)保憑證、病歷資料及《門特申請(qǐng)表》。
異地就醫(yī)需附轉(zhuǎn)診備案表及外地醫(yī)院診斷記錄。
二、申請(qǐng)流程與時(shí)限
提交渠道
線下：果洛州各縣醫(yī)保服務(wù)大廳（如瑪沁縣格薩爾西街1號(hào)）。
線上：通過(guò)“青海醫(yī)保政務(wù)服務(wù)平臺(tái)”或“青松辦”APP上傳材料。
審核流程
初審（3個(gè)工作日）：核對(duì)材料完整性。
專家評(píng)審（7個(gè)工作日）：由定點(diǎn)醫(yī)院專家組評(píng)定病種合規(guī)性。
公示與生效（5個(gè)工作日）：通過(guò)后公示5日，無(wú)異議納入門特待遇。
待遇生效時(shí)間
審核通過(guò)次月起享受報(bào)銷，追溯期不超過(guò)3個(gè)月。
三、報(bào)銷比例與年度限額
| 病種類型 | 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） | 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 85% | 75% | 150,000 |
| 慢性腎功能衰竭 | 80% | 70% | 120,000 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 75% | 65% | 50,000 |
| 高原特色病種 | 80% | 70% | 80,000 |
四、注意事項(xiàng)
未通過(guò)初審者可補(bǔ)充材料后重新申請(qǐng)，每年不限申請(qǐng)次數(shù)。
偽造材料將取消資格并納入征信記錄。
定點(diǎn)醫(yī)院變更需通過(guò)“青海醫(yī)保”公眾號(hào)備案。
2025年果洛門特政策強(qiáng)化了高原病種保障，建議申請(qǐng)人提前咨詢州醫(yī)保局（0975-8322395）獲取最新目錄及材料清單，確保申請(qǐng)高效通過(guò)。
