城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且患有廣東省規(guī)定的52種門診特定病種之一，并按期足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。
在廣東汕頭，門診特定病種（簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。2025年，符合門診特病辦理?xiàng)l件的人員主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，但必須同時(shí)滿足患有特定病種和按期足額繳納醫(yī)保費(fèi)兩個(gè)基本條件。門診特病的醫(yī)療保障旨在減輕參保人員因慢性病或特殊疾病在門診長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平。
一、參保身份條件
門診特病的辦理首先要求申請人必須具有汕頭市有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保身份，具體包括以下兩類：
1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人是指參加汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括：
- 企業(yè)職工：在汕頭市各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等組織中就業(yè)的職工
- 靈活就業(yè)人員：以靈活就業(yè)人員身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員
- 退休人員：已辦理退休手續(xù)并繼續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人是指參加汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括：
- 在校學(xué)生：在汕頭市各類學(xué)校就讀的學(xué)生
- 未成年人：未滿18周歲的未成年人
- 成年居民：未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年城鄉(xiāng)居民
- 老年人：年滿60周歲以上的老年人
參保身份是辦理門診特病的基礎(chǔ)條件，申請人必須確保自己的醫(yī)保關(guān)系正常有效，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
二、疾病條件
門診特病的辦理還要求申請人必須患有廣東省統(tǒng)一規(guī)定的門診特定病種范圍內(nèi)的疾病。2025年，廣東省規(guī)定的門診特定病種共52種，分為以下幾類：
1. 慢性非傳染性疾病
慢性非傳染性疾病是門診特病的主要組成部分，包括：
病種名稱 | 疾病特點(diǎn) | 常見癥狀 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
慢性阻塞性肺疾病 | 氣流受限不完全可逆的慢性疾病 | 咳嗽、咳痰、呼吸困難 | 長期 |
高血壓病 | 動脈血壓持續(xù)升高的慢性疾病 | 頭痛、頭暈、心悸 | 長期 |
冠心病 | 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 | 胸痛、胸悶、心悸 | 長期 |
慢性心功能不全 | 心臟泵血功能減退的慢性疾病 | 呼吸困難、水腫、乏力 | 長期 |
糖尿病 | 代謝性疾病，血糖升高 | 多飲、多尿、多食、體重減輕 | 長期 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 自身免疫性疾病，關(guān)節(jié)炎癥 | 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬 | 長期 |
帕金森病 | 神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病 | 震顫、肌肉僵硬、運(yùn)動遲緩 | 長期 |
癲癇 | 腦部神經(jīng)元異常放電的慢性疾病 | 抽搐、意識障礙 | 長期 |
腦血管疾病后遺癥 | 腦血管疾病后遺留的神經(jīng)功能障礙 | 偏癱、失語、認(rèn)知障礙 | 長期 |
2. 肝臟疾病
肝臟疾病類門診特病包括：
病種名稱 | 疾病特點(diǎn) | 常見癥狀 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
肝硬化（失代償期） | 肝功能嚴(yán)重受損的晚期肝病 | 腹水、黃疸、消化道出血 | 長期 |
慢性乙型肝炎 | 乙型肝炎病毒感染引起的慢性肝炎 | 乏力、食欲不振、肝區(qū)不適 | 長期 |
丙型肝炎（HCV RNA陽性） | 丙型肝炎病毒感染引起的肝炎 | 乏力、食欲不振、肝區(qū)不適 | 長期 |
3. 腎臟疾病
腎臟疾病類門診特病包括：
病種名稱 | 疾病特點(diǎn) | 常見癥狀 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
慢性腎功能不全（非透析治療） | 腎功能逐漸減退的疾病 | 水腫、高血壓、貧血 | 長期 |
慢性腎功能不全（血透治療） | 需要血液透析治療的終末期腎病 | 水腫、高血壓、尿毒癥癥狀 | 長期 |
慢性腎功能不全（腹透治療） | 需要腹膜透析治療的終末期腎病 | 水腫、高血壓、尿毒癥癥狀 | 長期 |
腎臟移植術(shù)后抗排異治療 | 腎臟移植后需要抗排異治療 | 移植腎功能異常、排斥反應(yīng) | 長期 |
4. 血液系統(tǒng)疾病
血液系統(tǒng)疾病類門診特病包括：
病種名稱 | 疾病特點(diǎn) | 常見癥狀 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
地中海貧血 | 遺傳性溶血性貧血 | 貧血、黃疸、脾腫大 | 長期 |
再生障礙性貧血 | 骨髓造血功能衰竭 | 貧血、出血、感染 | 長期 |
血友病 | 遺傳性凝血功能障礙 | 出血傾向、關(guān)節(jié)出血 | 長期 |
骨髓纖維化 | 骨髓纖維組織增生 | 貧血、脾腫大 | 長期 |
骨髓增生異常綜合癥 | 骨髓造血功能異常 | 貧血、出血、感染 | 長期 |
5. 惡性腫瘤
惡性腫瘤類門診特病包括：
病種名稱 | 疾病特點(diǎn) | 治療方式 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤（非放化療） | 惡性腫瘤不需要放化療 | 靶向治療、內(nèi)分泌治療等 | 長期 |
惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療） | 需要化療的惡性腫瘤 | 化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療 | 按療程 |
惡性腫瘤（放療） | 需要放療的惡性腫瘤 | 放射治療 | 按療程 |
6. 器官移植術(shù)后
器官移植術(shù)后類門診特病包括：
病種名稱 | 移植器官 | 治療特點(diǎn) | 治療周期 |
|---|---|---|---|
腎臟移植術(shù)后抗排異治療 | 腎臟 | 需要終身抗排異治療 | 長期 |
心臟移植術(shù)后抗排異治療 | 心臟 | 需要終身抗排異治療 | 長期 |
肝臟移植術(shù)后抗排異治療 | 肝臟 | 需要終身抗排異治療 | 長期 |
肺臟移植術(shù)后抗排異治療 | 肺臟 | 需要終身抗排異治療 | 長期 |
造血干細(xì)胞移植后抗排異治療 | 造血干細(xì)胞 | 需要抗排異治療 | 長期 |
7. 感染性疾病
感染性疾病類門診特病包括：
病種名稱 | 病原體 | 傳播途徑 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
艾滋病 | 人類免疫缺陷病毒（HIV） | 血液、性接觸、母嬰傳播 | 長期 |
活動性肺結(jié)核 | 結(jié)核分枝桿菌 | 空氣飛沫 | 6-12個(gè)月 |
耐多藥肺結(jié)核 | 耐多藥結(jié)核分枝桿菌 | 空氣飛沫 | 18-24個(gè)月 |
8. 自身免疫性疾病
自身免疫性疾病類門診特病包括：
病種名稱 | 受累器官 | 主要癥狀 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 多系統(tǒng)受累 | 皮疹、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、腎臟損害 | 長期 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 脊柱和骶髂關(guān)節(jié) | 腰背痛、晨僵、脊柱活動受限 | 長期 |
銀屑病 | 皮膚 | 紅斑、鱗屑、瘙癢 | 長期 |
克羅恩病 | 消化道 | 腹痛、腹瀉、體重下降 | 長期 |
潰瘍性結(jié)腸炎 | 結(jié)腸 | 腹瀉、便血、腹痛 | 長期 |
9. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
神經(jīng)系統(tǒng)疾病類門診特病包括：
病種名稱 | 疾病特點(diǎn) | 主要癥狀 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
多發(fā)性硬化 | 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 | 視力障礙、肢體無力、感覺異常 | 長期 |
癲癇 | 腦部神經(jīng)元異常放電 | 抽搐、意識障礙 | 長期 |
腦血管疾病后遺癥 | 腦血管疾病后遺留的神經(jīng)功能障礙 | 偏癱、失語、認(rèn)知障礙 | 長期 |
10. 精神疾病
精神疾病類門診特病包括：
病種名稱 | 疾病特點(diǎn) | 主要癥狀 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
精神分裂癥 | 嚴(yán)重精神障礙 | 幻覺、妄想、思維障礙 | 長期 |
分裂情感性障礙 | 精神病性癥狀和情感癥狀并存 | 幻覺、妄想、情感障礙 | 長期 |
持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?/strong> | 以妄想為主要癥狀 | 固定、系統(tǒng)的妄想 | 長期 |
雙相（情感）障礙 | 躁狂和抑郁交替發(fā)作 | 情緒高漲或低落 | 長期 |
癲癇所致精神障礙 | 癲癇伴發(fā)精神癥狀 | 癲癇發(fā)作和精神癥狀 | 長期 |
精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 | 智力低下伴發(fā)精神癥狀 | 智力低下和行為異常 | 長期 |
11. 眼科疾病
眼科疾病類門診特病包括：
病種名稱 | 疾病特點(diǎn) | 主要癥狀 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 | 黃斑區(qū)新生血管形成 | 視力下降、中心暗點(diǎn) | 長期 |
糖尿病黃斑水腫 | 糖尿病引起的黃斑水腫 | 視力下降、視物變形 | 長期 |
脈絡(luò)膜新生血管 | 脈絡(luò)膜新生血管形成 | 視力下降、視物變形 | 長期 |
視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫 | 視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的水腫 | 視力下降、視物變形 | 長期 |
12. 其他特殊疾病
其他特殊疾病類門診特病包括：
病種名稱 | 疾病特點(diǎn) | 主要癥狀 | 治療周期 |
|---|---|---|---|
肺動脈高壓 | 肺動脈壓力升高 | 呼吸困難、胸痛、暈厥 | 長期 |
支氣管哮喘 | 慢性氣道炎癥 | 喘息、咳嗽、胸悶 | 長期 |
C型尼曼匹克病 | 罕見遺傳性代謝病 | 肝脾腫大、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 | 長期 |
肢端肥大癥 | 生長激素分泌過多 | 手足增大、面容改變 | 長期 |
新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療 | 新冠肺炎后遺癥 | 呼吸困難、乏力、認(rèn)知障礙 | 按需 |
三、繳費(fèi)條件
門診特病的辦理還要求申請人必須按期足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這是享受醫(yī)保待遇的基本前提。具體要求如下：
1. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人必須滿足以下繳費(fèi)條件：
- 在職職工：由用人單位和個(gè)人按規(guī)定比例和基數(shù)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
- 靈活就業(yè)人員：由個(gè)人按規(guī)定基數(shù)和比例按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
- 退休人員：達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定要求（一般為男性25年，女性20年），可享受退休人員醫(yī)保待遇，無需再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人必須滿足以下繳費(fèi)條件：
- 按年度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般為每年9月至12月）足額繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
- 新生兒、退役軍人等特殊群體可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保登記并繳納醫(yī)保費(fèi)
繳費(fèi)狀態(tài)是享受門診特病待遇的重要條件，申請人必須確保自己的醫(yī)保關(guān)系處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，如有欠費(fèi)情況，需補(bǔ)繳后方可申請門診特病待遇。
門診特病是汕頭市醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過為符合條件的參保人員提供門診醫(yī)療費(fèi)用保障，有效減輕了慢性病患者和特殊疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療保障水平和參保人員的獲得感。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，門診特病政策將更加科學(xué)合理，為更多有需要的參保人員提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)。
