參保時(shí)間≥1年、病種符合目錄、二級(jí)醫(yī)院診斷證明、自付費(fèi)用超限額
申請(qǐng)特殊病種需滿足參保時(shí)長(zhǎng)、病種范圍、醫(yī)學(xué)資質(zhì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)四項(xiàng)核心條件。參保人需連續(xù)參加株洲市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保滿1年以上，所患疾病在《湖南省特殊病種目錄》范圍內(nèi)，提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及檢驗(yàn)報(bào)告，且年度內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。符合條件者可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)審核通過后享受相應(yīng)待遇。
（一）參保要求
參保時(shí)長(zhǎng)
職工醫(yī)保：連續(xù)參保滿12個(gè)月（含補(bǔ)繳）
居民醫(yī)保：參保狀態(tài)持續(xù)滿1個(gè)自然年度
新生兒、大學(xué)生等特殊群體按政策執(zhí)行
參保類型
覆蓋職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人
離退休人員不受繳費(fèi)年限限制
| 參保類型 | 最低參保時(shí)長(zhǎng) | 補(bǔ)繳是否有效 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 12個(gè)月 | 是 |
| 居民醫(yī)保 | 1個(gè)自然年度 | 否 |
| 離退休人員 | 無需額外要求 | 不適用 |
（二）病種范圍
目錄準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
納入《湖南省特殊病種目錄》的38類疾病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等）
2025年新增慢性阻塞性肺病、輕度阿爾茨海默病等6類病種
診斷資質(zhì)要求
二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等客觀證據(jù)
門診診斷需提供3次以上復(fù)診記錄
（三）經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)條件
費(fèi)用門檻
年度內(nèi)醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用≥統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（2025年職工醫(yī)保為1500元，居民醫(yī)保為2000元）
門診特殊病種與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算
待遇銜接規(guī)則
同一病種不得重復(fù)享受門診與住院特殊病種待遇
年度支付限額按病種分類設(shè)定（如Ⅰ類病種5萬元/年，Ⅱ類病種2萬元/年）
（四）材料提交與審核
必備材料清單
醫(yī)保憑證（電子憑證或社保卡）
病歷資料（住院病歷、門診記錄、檢驗(yàn)報(bào)告原件）
費(fèi)用清單（近6個(gè)月醫(yī)療支出明細(xì)）
審核流程
材料提交后15個(gè)工作日內(nèi)完成專家評(píng)審
通過公示期（7日）后發(fā)放《特殊病種門診待遇資格證》
申請(qǐng)特殊病種待遇需嚴(yán)格匹配參保狀態(tài)、病種目錄、醫(yī)學(xué)證據(jù)及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。建議符合條件的參保人及時(shí)準(zhǔn)備材料，通過“湘醫(yī)保”APP或線下服務(wù)窗口提交申請(qǐng)。政策動(dòng)態(tài)調(diào)整可撥打株洲市醫(yī)保服務(wù)熱線0731-12393咨詢。
