在山東臨沂，需符合特定病種及對應診斷標準等條件，才能辦理門診慢特病。臨沂市規(guī)定了一系列可辦理門診慢特病的病種，每種都有相應的確診要求及辦理流程。
一、門診慢特病病種及辦理條件
（一）以臨床診斷標準為確認標準的病種
有 14 個病種的慢性病資格確認暫以臨床診斷標準為依據(jù)，但文中未明確列舉這 14 個病種，具體可咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)療機構。
（二）其它門診慢性病病種和確認標準
參照《臨沂市職工門診慢性病病種和鑒定標準》（臨人社發(fā)【2015】6 號）執(zhí)行，部分常見病種如下：
- 惡性腫瘤門診放化療：包括身體各部位惡性腫瘤以及淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）。
- 身體各部位惡性腫瘤鑒定標準：符合以下任一條即可。經病理學或細胞學診斷明確；根據(jù)病史、體征，結合 X 線、B 超、CT、MRI、內窺鏡、ECT、PET - CT、實驗室等輔助檢查，明確診斷為惡性腫瘤；提供有關的手術、放療、化療的證明材料。
- 淋巴瘤鑒定標準：需病史、臨床表現(xiàn)、血液骨髓檢查、彩超、CT、MRI、活檢或附住院病歷復印件。
- 器官移植術后抗排異治療：適用于血管、腎臟、心臟瓣膜、骨、肝臟、心臟、骨髓移植、外周血干細胞移植等情況。鑒定標準為行器官移植術，并有完整的住院病歷復印件。
- 心、腦、大血管支架植入術后抗栓治療（有效期兩年）：行支架植入手術，有完整的住院病歷復印件即可。
- 肺結核（含結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腸結核、骨結核等與結核相關的疾病，有效期兩年）：符合下述條件（1）+（2）+（3）+(4)；或者符合下述條件（5）+(6)+(7)。
- 條件（1）到（4）：痰涂片、痰培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液檢查等，其中一項陽性；胸部影像學檢查（X 線、CT 等）顯示有符合肺結核的病變；菌陰肺結核，有肺結核相關癥狀或體征，免疫學、分子生物學、生化酶檢查，其中一項陽性，并排除其他肺部疾病；經實驗治療證實有效的菌陰肺結核。
- 條件（5）到（7）：有肺結核病史或伴有其他器官結核病依據(jù)；有結核病的全身癥狀和局部癥狀；胸部影像學檢查（X 線、CT 等）顯示有符合肺結核的病變。
- 慢性腎衰竭（慢性腎臟病 CKD3 - 5 期）
- CKD3 - 4 期：腎小球濾過率 GRF 重度降低，＜60 ml/min ，血肌酐 Scr 高于正常數(shù)值，綜合治療；透析前準備。需符合以下條件：各種原因造成腎臟損傷、癥狀、體征診斷明確；血常規(guī)、尿液、血生化檢查，其中一項以上陽性；尿素氮、內生肌酐清除率、血肌酐檢查，其中一項符合慢性腎功能不全標準。
- CKD5 期：終末期腎病 ESRD ，GRF < 15 ml/min 或透析。符合下述條件之一：腎小球濾過率 GFR 15ml/min 以下，血肌酐 Scr 超過 451umoI/L，血尿素氮 BUN＞20mmoI/L，須透析治療；腎功能衰竭伴有水、電解質及酸堿失衡，須透析治療。
- 再生障礙性貧血：需癥狀、體征、輔助檢查（化驗和彩超）、骨髓活檢及住院病歷復印件。全血細胞減少，網織紅細胞百分數(shù) < 0.01, 淋巴細胞比例增高。一般無肝脾腫大；骨髓多部位增生減低（< 正常 50％）或重度減低（< 正常 25％）。
- 白血病：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象或附住院病歷復印件。
- 骨髓增生異常綜合征：需病史、臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象、骨髓活檢、細胞遺傳學改變、病理學改變或附住院病歷復印件。
- 多發(fā)性骨髓瘤：符合（1）、（2）、（3）三項中之一 + （4）、（5）、（6）、（7）四項中之一；或者符合（4）+（5）+（6）或（4）+（5）+（7）。
- 條件（1）到（3）：骨髓中漿細胞 > 30%；活組織檢查證實為骨髓瘤；血清中有 M 蛋白：IgG>35g/L,IgA>20g/L 或尿本周蛋白 > 1g/24h。
- 條件（4）到（7）：骨髓中漿細胞 10% - 30%；血清中有 M 蛋白，但未達（3）中標準；出現(xiàn)溶骨性病變；其他正常的免疫球蛋白低于正常值的 50%。
- 真性紅細胞增多癥：鑒定標準涉及癥狀體征，血象、骨髓象、血液檢查，X 線。
- 原發(fā)性血小板增多癥：同樣依據(jù)癥狀體征，血象、骨髓象、血液檢查，X 線。
- 特發(fā)性（原發(fā)性）血小板減少性紫癜
診斷標準：至少 2 次化驗血小板計數(shù)偏少，血細胞形態(tài)無異常；骨髓檢查巨核細胞數(shù)正?；蛟龆啵谐墒煺系K；排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。
- 血友病
鑒定標準：有相關病史；有家族史傾向（男性患者多見，女性患者極少見）；關節(jié)、肌肉、深部組織出血，可呈自發(fā)性，或發(fā)生于輕度外傷、小手術后，易引起血腫及關節(jié)畸形；實驗室檢查：CT 正?；蜓娱L；APTT 延長，PCT 正?；蚩s短，STGT 多異常；TGT 異常，并能被鋇吸附正常血漿糾正；FⅧ 或 FⅨ 缺乏。
- 甲狀腺功能亢進（減退）癥
符合以下條件：癥狀、體征診斷明確；血清 TT3、TT4、TSH 或 FT3、FT4、TSH 測定、甲狀腺相關抗體測定或甲狀腺攝 131I 率檢查、甲狀腺 ECT，其中一項以上陽性；住院病歷復印件。
- 糖尿病及其并發(fā)癥
有糖尿病癥狀，且符合以下①②④⑤或②③④⑤項：①隨機血糖≥11.1mmol/L；②空腹血糖≥7.0mmol/L；③OGTT 時 2 小時血糖≥11.1mmol/L；④尿常規(guī)；⑤糖化血紅蛋白≥6.5%。
- 椎間盤突出（椎管狹窄）癥：通過癥狀、體征、病史、相應影像學檢查確診（頸、胸、腰椎間盤突出、脫出、膨出伴側隱窩受壓，頸、胸、腰椎管狹窄）。
- 類風濕關節(jié)炎 (活動期)：符合以下七項臨床表現(xiàn)中四項者：
關節(jié)內或周圍晨僵持續(xù)至少 1 小時（至少持續(xù)六周）；關節(jié)腫痛，至少同時有 3 個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；對稱性、持續(xù)性關節(jié)炎（至少持續(xù)六周）；有類風濕結節(jié)、類風濕血管炎、干燥綜合征以及其他臟器（肺、心臟、胃腸道、腎臟、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)）受累的臨床表現(xiàn)；血清學檢查至少具備一項：血清 RF 陽性；抗 CCP 抗體呈陽性指標；C 反應蛋白增高、血沉增快；關節(jié)影像學檢查至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有明確的系統(tǒng)性紅斑狼瘡住院病史資料，并至少具備下列條件之一：
- 心臟并發(fā)癥同時具備以下二項條件：近一年內心功能不全和心功能三級病史；心臟 X 線或超聲心動圖或心電圖檢查明顯異常。
- 肺并發(fā)癥：近一年內 X 線檢查肺部明顯受累。
- 腎臟并發(fā)癥同時具備以下三項條件：有腎功能不全期住院病史資料；近一年內血清肌酐＞178umol/L；近一年內尿素氮＞14.3mmol/L。
- 神經系統(tǒng)并發(fā)癥：近一年內并發(fā)精神病或 CT 檢查受累。
- 脊柱關節(jié)炎：起病年齡 < 45 歲和腰背痛≥3 個月的患者，并且符合下述 1、2 中一種標準：
影像學提示骶髂關節(jié)炎，且≥1 個下述的 SpA 特征；HLA - B27 陽性，且≥2 個下述的其他 SpA 特征。
- 干燥綜合征：符合下述條件：口腔癥狀、眼部癥狀、眼部體征、組織學檢查、唾液腺受損、抗 SSA（Ro）抗體陽性或抗 SSB（La）抗體陽性，或 ANA＞1：20 或 RF＞1：20。
- 貝赫切特?。ò兹。?/strong>：符合下述 5 項中 3 項以上（含 3 項）：
反復口腔潰瘍：每年至少有 3 次肯定的口腔潰瘍出現(xiàn)，并有下述 4 項癥狀中的任何 2 項相繼或同時出現(xiàn)者；反復外陰潰瘍：經醫(yī)師確診或本人確有把握的外陰潰瘍；針刺試驗陽性。
二、辦理流程及注意事項
- 申請材料：申請慢性病病種的二級及以上協(xié)議定點醫(yī)療機構近 3 個月的住院病歷、檢查化驗結果（或門診連續(xù) 3 個月治療的病歷記錄、發(fā)票、處方等）。一般還需準備身份證 / 社?？◤陀〖? 寸照片 2 張（具體以當?shù)匾鬄闇剩?/li>
- 申請方式
我市參保職工隨時提交門診慢性病申請材料，并填寫《臨沂市基本醫(yī)療保險門診慢性病資格確認備案表》，交至所在住院或門診診治的慢性病確認醫(yī)院醫(yī)保辦。市外二級以上協(xié)議定點醫(yī)院的門診慢性病申請材料，填寫《臨沂市基本醫(yī)療保險門診慢性病資格確認備案表》，交至所屬地指定的慢性病確認醫(yī)院醫(yī)保辦（具體咨詢所屬地經辦機構）。
- 確認與備案
- 慢性病確認醫(yī)院審核參保人員提供的申辦材料，符合政策規(guī)定的審核確認后上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保經辦機構根據(jù)確認備案表進行備案維護。
- 惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、心腦大血管支架植入術后抗栓治療（有效期兩年）、肺結核（含其他部位結核病、耐多藥肺結核，有效期兩年）、慢性腎衰竭（慢性腎臟病 CKD3 - 5 期）等醫(yī)療費用較高的病種，隨時申報、即時辦結，備案后次日享受待遇；其它病種隨時申報，職工醫(yī)保每月集中審核辦理一次，確認備案后次日享受待遇；居民醫(yī)保即時辦理，確認備案后次日享受待遇。
- 定點管理（自 2025 年 1 月 1 日起實行）
- 定點選擇規(guī)則：一個認定病種限定選擇市內 1 家定點醫(yī)療機構作為本人門診慢特病定點；認定多個病種的參保人自主選定的慢特病定點總數(shù)不超過 2 家（同時伴有精神類特定病種的參保人，1 個精神類病種可增加 1 家慢特病定點）。例如，若同時患有高血壓和糖尿病，可選擇 1 - 2 家定點醫(yī)院；若還有精神類特定病種，可再增加 1 家精神類病種的定點醫(yī)院。
- 變更規(guī)則：1 個自然年度內 1 個病種可自主變更 1 次慢特病定點。因 2025 年為選擇慢特病定點第一年，參保人員因特殊原因確有變更定點醫(yī)療機構需求的，由本人提出申請，經審核后，可增加慢特病定點變更次數(shù)。慢特病定點變更后次月生效。
- 選擇及變更方式：可通過線下和線上兩種方式辦理。線下可前往各縣區(qū)醫(yī)保經辦服務窗口或門診慢特病定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口辦理；線上可登錄 “臨沂市醫(yī)療保障局” 官網→選擇 “臨沂醫(yī)保一窗通網上服務大廳（個人辦事）” 系統(tǒng)→登錄后點擊 “進入個人網廳”→點擊 “我要辦”→選擇 “慢病定點綁定” 模塊；也可打開 “臨沂醫(yī)?！?微信或支付寶小程序→登錄后選擇 “我要辦”→選擇 “慢病定點綁定” 模塊進行操作。
在山東臨沂辦理門診慢特病，需先明確所患疾病是否在規(guī)定病種范圍內，并按對應病種的診斷標準準備材料申請。申請成功后，要按規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構，以便享受相應醫(yī)保待遇。
