所有參加韶關(guān)市基本醫(yī)療保險的參保人員
在2025年，凡是參加了韶關(guān)市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，如果患有規(guī)定的門診特定病種，并且病情符合相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過指定的定點醫(yī)療機構(gòu)認定并辦理備案手續(xù)后，即可申請享受門診特定病種（簡稱“門特”）的醫(yī)保待遇。這旨在減輕患有慢性病、重大疾病等需要長期門診治療的參保人員的醫(yī)療費用負擔(dān)。
（一）參保人員身份
- 職工醫(yī)保參保人：指在韶關(guān)市參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工、靈活就業(yè)人員和退休人員。
- 居民醫(yī)保參保人：指在韶關(guān)市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，包括未成年人、成年居民、學(xué)生等。
- 資格核心：申請門特待遇的前提是必須處于正常參保繳費狀態(tài)。無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保的參保人，只要符合條件均可申請，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性。
（二）病種范圍與分類管理門特實行分類管理，主要分為一類病種和二類病種，不同類別的病種在待遇享受、支付限額和定點醫(yī)療機構(gòu)選擇上有所不同。
一類病種 這類病種通常指診斷明確、需要長期門診治療、費用相對較高的慢性病或重大疾病。參保人需選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為門特定點就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。
一類病種（部分示例）
病種類別
具體病種（示例）
主要特點
慢性病
高血壓病（Ⅱ期及以上）、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘
病程長，需長期服藥控制，防止并發(fā)癥。
內(nèi)分泌疾病
糖尿病（伴有并發(fā)癥）、甲狀腺功能亢進癥
需長期監(jiān)測和藥物治療，控制指標(biāo)。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病
腦血管疾病后遺癥、癲癇、帕金森病
可能導(dǎo)致功能障礙，需長期康復(fù)或藥物治療。
自身免疫性疾病
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
病情復(fù)雜，治療周期長，費用較高。
二類病種 這類病種通常指惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等病情嚴(yán)重、治療費用高昂的疾病。其待遇標(biāo)準(zhǔn)通常參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，部分病種（如慢性腎功能不全（血液透析））在選擇門特定點就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)上可能有特殊規(guī)定。
二類病種（部分示例）
病種類別
具體病種（示例）
主要特點
惡性腫瘤
惡性腫瘤（化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、生物治療、鎮(zhèn)痛治療）
治療手段多樣，費用極高，需長期門診治療。
器官移植
器官移植術(shù)后抗排異治療
需終身服用抗排異藥物，費用持續(xù)且高昂。
血液系統(tǒng)疾病
血友病、再生障礙性貧血
需定期輸注凝血因子或進行其他特殊治療。
重大疾病
慢性腎功能不全（血液透析、腹膜透析）、重型β地中海貧血
治療依賴性強，醫(yī)療資源消耗大。
病種目錄 韶關(guān)市的門特病種目錄是根據(jù)廣東省的統(tǒng)一規(guī)定，并結(jié)合地方實際制定的。根據(jù)政策，韶關(guān)市的門特病種已擴大至55種，包括全省統(tǒng)一的52個病種和3個地方補充病種。具體的病種名單以韶關(guān)市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)》為準(zhǔn)。
（三）認定與申請流程
- 診斷與申請：參保人首先需在已簽訂基本醫(yī)療保險定點協(xié)議的一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診，由接診的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)《韶關(guān)市基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》進行診斷和評估。
- 信息上傳與備案：對于符合規(guī)定的病種，由該定點醫(yī)療機構(gòu)按照《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，將參保人的認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)進行備案。
- 待遇享受：備案成功后，參保人即可在選定的門特定點就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（一類病種）或符合條件的醫(yī)療機構(gòu)（二類病種）就醫(yī)，并按規(guī)定享受門特報銷待遇。原則上，病種認定后一年內(nèi)不得隨意變更定點醫(yī)療機構(gòu)。
在2025年，韶關(guān)市門診特定病種政策為患有特定慢性病和重大疾病的基本醫(yī)療保險參保人員提供了重要的醫(yī)療費用保障。無論是職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保的參保人，只要所患疾病在規(guī)定的55個門特病種目錄內(nèi)，并通過定點醫(yī)療機構(gòu)的認定和備案，即可獲得相應(yīng)的醫(yī)保報銷。通過將病種分為一類和二類進行管理，政策能夠更精準(zhǔn)地匹配不同疾病的治療需求和費用特點，有效減輕了參?；颊叩拈L期門診醫(yī)療負擔(dān)。
