3個工作日初審/15個工作日辦結(jié)/62種病種覆蓋
2025年四川達(dá)州參保人員可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或“四川醫(yī)保公共服務(wù)”小程序申請?zhí)厥獠》N，需完成實名認(rèn)證、材料上傳、資格審核等流程，急癥病種即時辦結(jié)，普通病種15個工作日內(nèi)通過短信反饋結(jié)果，認(rèn)定后可享受門診特殊疾病醫(yī)保報銷待遇。
一、申請條件與病種范圍
1. 適用人群
達(dá)州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員（含達(dá)川區(qū)、通川區(qū)等轄區(qū)），需確保醫(yī)保處于正常繳費狀態(tài)。
2. 病種范圍
覆蓋四川省統(tǒng)一的62種門診慢特病，包括：
- 慢性病33種：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；
- 特殊病29種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等。
3. 疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級甲等以上醫(yī)院近兩年完整病歷（含出院記錄、病理報告），部分病種需副主任及以上醫(yī)師出具《門診病情證明書》并簽字確認(rèn)。
二、手機(jī)申請平臺與流程
1. 官方渠道
| 平臺類型 | 操作入口 | 優(yōu)勢 |
|---|---|---|
| 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP | 首頁→“慢病專區(qū)”→“門診慢特病資格申請” | 支持全國跨省結(jié)算、進(jìn)度實時查詢 |
| 四川醫(yī)保公共服務(wù)小程序 | 微信搜索→“門診特病申請”模塊 | 本地化服務(wù)、操作簡潔 |
2. 核心步驟
① 注冊登錄
下載APP或打開小程序，使用身份證號完成實名認(rèn)證，綁定醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>。
② 材料上傳
按提示上傳以下材料（掃描件或清晰照片）：
- 身份證明：身份證正反面、社?？?；
- 醫(yī)療證明：疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）、住院病歷首頁、專項檢查報告（如CT、病理報告）；
- 其他：委托辦理需附加公證委托書及受托人身份證。
③ 提交審核
選擇參保地（達(dá)州）及具體病種，確認(rèn)信息無誤后提交，系統(tǒng)自動分配至醫(yī)保部門審核。
④ 結(jié)果查詢
通過“我的辦件”或小程序?qū)崟r追蹤進(jìn)度，審核通過后短信通知，急癥病種（如惡性腫瘤）即時辦結(jié)，普通病種3個工作日初審、15個工作日復(fù)審。
三、材料要求與規(guī)范
1. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體要求 | 備注 |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證/社?？ㄔ掌?/td> | 正反面清晰，無遮擋 |
| 診斷證明 | 二級以上醫(yī)院出具，含疾病名稱、ICD-10編碼 | 需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院診斷專用章 |
| 病歷資料 | 住院病歷（出院小結(jié)、手術(shù)記錄）或連續(xù)門診記錄 | 近兩年內(nèi)，體現(xiàn)病情穩(wěn)定性 |
| 檢查報告 | 對應(yīng)病種的專項檢查結(jié)果（如血糖、CT影像） | 需醫(yī)院蓋章，電子版或照片均可 |
2. 特殊情形補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)：非達(dá)州戶籍需提供參保地備案證明+就醫(yī)地居住證明；
- 委托代辦：公證委托書+受托人身份證；
- 未成年人/老人：監(jiān)護(hù)人或親屬登錄賬號，附加關(guān)系證明（戶口本/結(jié)婚證）。
四、待遇享受與注意事項
1. 報銷規(guī)則
- 慢性病：職工醫(yī)保報銷70%-85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60%-70%，按病種設(shè)年度限額（如糖尿病4000元/年）；
- 特殊病：按住院標(biāo)準(zhǔn)報銷，職工醫(yī)保最高90%，居民醫(yī)保80%，尿毒癥、惡性腫瘤等重癥無年度限額。
2. 就醫(yī)結(jié)算
- 本地就醫(yī)：憑醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點醫(yī)院直接結(jié)算，系統(tǒng)自動扣除報銷部分；
- 異地就醫(yī)：需提前通過APP辦理備案，京津冀等區(qū)域無需備案可直接結(jié)算，未備案者報銷比例降低15%。
3. 復(fù)審與續(xù)期
- 有效期：慢性病資格3年，特殊病長期有效，需在到期前3個月提交續(xù)期材料；
- 復(fù)審材料：近半年門診病歷、檢查報告，未按時申請將暫停待遇。
參保人員可通過達(dá)州醫(yī)保熱線0818-3091553咨詢操作問題，或關(guān)注“達(dá)州市醫(yī)療保障局”公眾號查詢最新病種目錄及政策調(diào)整。申請時需確保材料真實完整，并優(yōu)先選擇線上渠道提升辦理效率，認(rèn)定通過后即可享受門診特殊疾病醫(yī)保報銷待遇
