西安市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，經(jīng)認定患有特定慢性病或特殊病，可辦理特殊門診。
門診慢特病是門診慢性病與門診特殊病的簡稱。陜西省已將高血壓、糖尿病、精神病、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析等多個病種，列入陜西省統(tǒng)一管理規(guī)范實施的門診慢特病病種范圍。
一、適用人群
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員
- 患有規(guī)定慢性病種者：如高血壓并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、視神經(jīng)萎縮、風(fēng)濕性心臟病等共計 44 種慢性病（具體病種及對應(yīng)報銷限額等可參考下方表格）。例如，參保職工李先生患有高血壓并發(fā)癥，經(jīng)認定符合條件后，即可享受相應(yīng)特殊門診待遇。
- 患有特殊病者：像惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥等特殊病患者。比如王女士因器官移植術(shù)后需長期服用抗排斥藥，可申請?zhí)厥忾T診。
西安市門診慢性病病種及待遇標(biāo)準（部分展示）
| 慢性病病種 | 城鎮(zhèn)職工年度起付標(biāo)準 (元) | 城鄉(xiāng)居民年度起付標(biāo)準 (元) | 城鎮(zhèn)職工報銷比例 | 城鄉(xiāng)居民報銷比例 | 病種報銷限額 (年、元) |
|---|---|---|---|---|---|
| 高血壓并發(fā)癥 | 700 | 350 | 70% | 65% | 5000 |
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 700 | 350 | 70% | 65% | 5000 |
| 肝硬化失代償期 | 700 | 350 | 70% | 65% | 8000 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 700 | 350 | 70% | 65% | 20000 |
（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員
- 患有慢性病者：涵蓋上述 44 種慢性病中的大部分病種（部分病種限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如低磷性佝僂病、苯丙酮尿癥、腦癱、兒童生長激素缺乏癥等）。例如，農(nóng)村居民趙大爺患有糖尿病伴有并發(fā)癥，符合條件就能辦理特殊門診。
- 患有特殊病者：與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員特殊病范圍部分重合，如惡性腫瘤門診治療等特殊病患者。如居民孫先生患惡性腫瘤需門診放化療，可申請?zhí)厥忾T診。
二、資格認定
無論是城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，申請?zhí)厥忾T診需進行資格認定。
- 提交材料：
- 身份證復(fù)印件。
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》（個人填寫，粘貼本人近期兩張一寸免冠照片，經(jīng)單位申請的，單位需加蓋公章）。
- 病歷資料或檢查資料：申報病種住院病歷復(fù)印件（二級以上醫(yī)院住院資料）、門診病歷或搶救病歷復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明書復(fù)印件、相關(guān)檢查報告單及化驗單的復(fù)印件 。
- 認定流程：申請人備齊申請資料，在規(guī)定時間報送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（如高新社保中心待遇審核窗口等）。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行審核認定，之后向申請人反饋審核結(jié)果。
西安市 2025 年對于特殊門診辦理主要面向城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人群中，患有特定慢性病或特殊病的患者。通過資格認定后，即可享受相應(yīng)的特殊門診待遇，以減輕醫(yī)療費用負擔(dān)。
