47個(gè)病種的參保人員。
在2025年，湖南省已實(shí)現(xiàn)門(mén)診慢特病（即門(mén)特）政策的全省統(tǒng)一，株洲市的參保人員若患有納入全省統(tǒng)一范圍的47個(gè)病種之一，并經(jīng)規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷和醫(yī)保部門(mén)認(rèn)定，即可申請(qǐng)并享受門(mén)特待遇。這些病種涵蓋了嚴(yán)重慢性疾病、重大疾病康復(fù)期及需長(zhǎng)期門(mén)診治療的特殊疾病，旨在減輕患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)資格的核心在于參保狀態(tài)、所患病種是否在目錄內(nèi)以及是否符合各病種的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，株洲市的門(mén)特管理遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定。
（一） 門(mén)特覆蓋的病種范圍 2025年，湖南省將居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診慢特病病種進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，株洲市嚴(yán)格執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保的門(mén)特病種范圍為47個(gè)，職工醫(yī)保也已實(shí)現(xiàn)大部分病種的統(tǒng)一。
- 居民醫(yī)保門(mén)特病種 根據(jù)政策，居民醫(yī)保門(mén)特共包含47個(gè)病種，例如：惡性腫瘤康復(fù)治療、高血壓病3級(jí)（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥）、糖尿病、冠心病、腦血管意外后遺癥康復(fù)治療、慢性乙型肝炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、塵肺病等 。這些病種的設(shè)定旨在覆蓋常見(jiàn)、多發(fā)且需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的重大慢性疾病。
職工醫(yī)保門(mén)特病種 職工醫(yī)保的門(mén)特病種數(shù)量與居民醫(yī)保略有差異，但核心病種高度重合。政策正逐步推進(jìn)職工與居民病種的統(tǒng)一。部分病種可能因保險(xiǎn)類(lèi)型不同而在支付標(biāo)準(zhǔn)或管理細(xì)節(jié)上存在差異。
病種范圍對(duì)比 以下是居民與職工醫(yī)保在門(mén)特病種范圍上的對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng)
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
門(mén)特病種總數(shù)
47個(gè)
43個(gè)（或更多，具體以最新目錄為準(zhǔn)）
病種統(tǒng)一性
全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)
全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與居民醫(yī)保病種大部分一致
核心覆蓋病種
惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能衰竭等
惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能衰竭等
特殊說(shuō)明
包含兒童腦性癱瘓等特定病種
可能包含部分職業(yè)病或特定手術(shù)后的抗排異治療等
（二） 申請(qǐng)門(mén)特的人員資格與條件 并非所有參保人員都能自動(dòng)獲得門(mén)特待遇，必須滿(mǎn)足特定的資格和條件。
基本參保資格 申請(qǐng)人必須是株洲市參加湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保人員，且醫(yī)保關(guān)系處于正常繳費(fèi)和有效狀態(tài)。
醫(yī)學(xué)診斷要求 申請(qǐng)人所患疾病必須是湖南省統(tǒng)一規(guī)定的47個(gè)（或職工對(duì)應(yīng)的）門(mén)特病種之一。必須提供由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、符合該病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的完整病歷資料，如出院記錄、相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單等 。例如，申請(qǐng)惡性腫瘤門(mén)特，需提供病理檢查報(bào)告等確診依據(jù) 。
認(rèn)定流程與材料 申請(qǐng)人需向指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或通過(guò)“湘醫(yī)保”APP、“株洲醫(yī)保”微信公眾號(hào)等線上渠道提交申請(qǐng) 。所需材料通常包括：醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、社?？āⅰ?strong>湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》以及相關(guān)病歷資料 。申請(qǐng)將由醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)家進(jìn)行審核認(rèn)定。
（三） 門(mén)特待遇的管理與便利性 為方便患者，門(mén)特待遇的管理正朝著更便捷的方向發(fā)展。
待遇延期便利化 對(duì)于部分常見(jiàn)、診斷明確的門(mén)特病種，如高血壓、糖尿病等，株洲市已推行線上待遇延期服務(wù)。符合條件的患者在待遇期滿(mǎn)前，可通過(guò)“株洲醫(yī)保”微信公眾號(hào)或“湘醫(yī)保”APP申請(qǐng)，經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)審核后即可完成延期，無(wú)需重復(fù)提交病歷資料 。
費(fèi)用結(jié)算與支付門(mén)特治療費(fèi)用在規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用限額內(nèi)，按一定比例由醫(yī)保基金支付（居民醫(yī)保參照住院待遇，限額內(nèi)支付比例為70%）?；颊呖稍诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或納入“雙通道”管理的定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。
線上線下融合服務(wù)門(mén)特申請(qǐng)、延期、查詢(xún)等業(yè)務(wù)正逐步實(shí)現(xiàn)線上線下融合。線上渠道的推廣大大減少了患者跑腿次數(shù)，提高了服務(wù)效率。
2025年在湖南株洲，凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)且患有全省統(tǒng)一規(guī)定的47個(gè)門(mén)診慢特病病種之一的參保人員，只要能提供符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明并完成醫(yī)保部門(mén)的資格認(rèn)定，即可辦理并享受門(mén)特待遇。政策通過(guò)統(tǒng)一病種、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和推廣線上服務(wù)，旨在讓更多符合條件的慢性病和重大疾病患者享受到便捷、可及的醫(yī)療保障。
