線上申請10個(gè)工作日內(nèi)審核，線下即來即辦
2025年福建廈門門診特殊病種（門特） 辦理需符合68種病種范圍，通過線上“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口提交材料，審核通過后可享受更高比例報(bào)銷。
一、申請條件與病種范圍
適用人群
- 廈門市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 確診疾病需屬于廈門門特目錄（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析等）。
病種范圍
- 常見慢性病：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
- 重大疾病：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 其他：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等（具體可通過“廈門醫(yī)療保障”公眾號查詢）。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 線上申請 | 線下申請 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 醫(yī)保電子憑證/身份證照片 | 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件 |
| 醫(yī)學(xué)資料 | 診斷證明、檢查報(bào)告（PDF格式） | 紙質(zhì)診斷證明、出院小結(jié)、檢查報(bào)告 |
| 申請表 | 系統(tǒng)自動生成，線上填寫 | 醫(yī)院領(lǐng)取并填寫《門特病種認(rèn)定申請表》 |
| 其他 | 無 | 1寸免冠照片（如需實(shí)體證） |
三、辦理流程
1. 線上辦理（推薦）
- 平臺入口：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP → 進(jìn)入“門診慢特病病種申請”模塊。
- 操作步驟：
① 上傳二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明、近6個(gè)月檢查報(bào)告（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測結(jié)果）；
② 填寫個(gè)人信息并提交，10個(gè)工作日內(nèi)通過短信反饋審核結(jié)果；
③ 審核通過后，系統(tǒng)自動備案，無需額外領(lǐng)取憑證。
2. 線下辦理
- 辦理地點(diǎn)：二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？苹蚋鲄^(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口（工作時(shí)間：周一至周六，法定節(jié)假日除外）。
- 操作步驟：
① 到醫(yī)院?？崎T診就診，由主治醫(yī)師填寫《門特病種認(rèn)定申請表》并簽字；
② 提交材料至醫(yī)保窗口，工作人員當(dāng)場核驗(yàn)原件并留存復(fù)印件；
③ 即來即辦，審核通過后領(lǐng)取《門特待遇確認(rèn)單》，次日生效。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與使用規(guī)則
1. 報(bào)銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 70%-85%（如惡性腫瘤85%） | 與住院共享12萬元 | 400元/年 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 60%-70%（如糖尿病70%） | 1.1萬-25萬元（分病種） | 400元/年 |
2. 藥品報(bào)銷規(guī)則
- 甲類藥品：直接按比例報(bào)銷（如普通降壓藥、降糖藥）。
- 乙類藥品：個(gè)人先自付10%后，剩余部分按比例報(bào)銷（如部分進(jìn)口胰島素）。
- 目錄外藥品：全額自費(fèi)（如保健品、果味制劑）。
3. 就醫(yī)要求
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需綁定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院，門診拿藥、檢查僅限選定機(jī)構(gòu)。
- 直接結(jié)算：憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，自費(fèi)部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
五、注意事項(xiàng)
- 材料真實(shí)性：偽造診斷證明或檢查報(bào)告將取消門特資格，并追回違規(guī)費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，報(bào)銷比例按廈門政策執(zhí)行。
- 政策查詢：通過“廈門醫(yī)療保障”微信公眾號或撥打12393熱線獲取最新病種目錄及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
辦理門特后，參保人可顯著降低長期門診治療負(fù)擔(dān)，建議確診后及時(shí)申請。就醫(yī)時(shí)主動告知醫(yī)生門特資格，優(yōu)先選擇目錄內(nèi)藥品，確保醫(yī)保待遇最大化。
