47種病種，線上線下雙通道辦理，13-20個工作日審核
2025年湖南張家界門特病申請需滿足職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件，確診疾病屬于《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》中的47種病種（如惡性腫瘤、糖尿病、冠心病等），可通過“湘醫(yī)?！盇PP線上提交材料或線下前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)/定點(diǎn)醫(yī)院辦理，審核通過后次月享受門診報銷待遇，待遇有效期根據(jù)病種類型分為1-3年，需按要求定期復(fù)審。
一、申請條件與病種范圍
適用人群
- 職工醫(yī)保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
- 確診疾病需符合《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（2025年版）中的47種病種，包括高血壓3級、糖尿病、尿毒癥、器官移植后抗排異治療等。
病種分類與管理
病種類型 代表病種 有效期 復(fù)審要求 長期病種 尿毒癥、器官移植抗排異 1-3年 定期線上/線下提交復(fù)查資料 階段性病種 惡性腫瘤門診放化療 治療周期內(nèi) 周期結(jié)束后重新評估 免申即享病種 冠心病PCI術(shù)后 自動生效 系統(tǒng)自動抓取診療數(shù)據(jù)，無需申請
二、申請材料與辦理渠道
基礎(chǔ)材料清單
- 身份憑證：身份證或社?？ㄔ皬?fù)印件（委托代辦需額外提供授權(quán)書及代辦人身份證）。
- 醫(yī)療文書：出院記錄、病理報告、影像學(xué)檢查（CT/MRI等）、門診病歷等，需加蓋醫(yī)院病案室或門診公章。
- 申請表：《湖南省基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇資格認(rèn)定申請表》（醫(yī)院醫(yī)保窗口領(lǐng)取，需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)?？粕w章）。
辦理渠道與流程
線上辦理（適用于31個可線上病種，如高血壓、糖尿?。?/p>
- 下載“湘醫(yī)保”APP或小程序，注冊并實(shí)名認(rèn)證。
- 選擇“門特病申請”，上傳電子材料（身份證、社?？?、申請表、病歷資料）。
- 系統(tǒng)自動審核或轉(zhuǎn)人工評審，13個工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過后待遇自動生效。
線下辦理（適用于12個需線下評審病種，如罕見病、精神分裂癥）：
- 攜帶材料至張家界市政務(wù)服務(wù)大樓5樓醫(yī)保大廳Y501-Y506窗口或二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?。
- 提交材料并填寫申請表，工作人員核驗(yàn)原件后留存復(fù)印件。
- 醫(yī)保部門組織專家評審，20個工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《門特待遇確認(rèn)單》。
三、待遇享受與復(fù)審管理
報銷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算
- 職工醫(yī)保: 在職職工報銷80%，退休職工報銷85%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保: 政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷70% (不設(shè)起付線)。
- 直接結(jié)算: 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診時出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動扣除報銷部分，個人僅支付自付金額。
有效期與復(fù)審
- 有效期以病種類型為準(zhǔn)（長期病種1-3年，階段性病種至治療結(jié)束）。
- 復(fù)審流程:
- 通過“湘醫(yī)?！盇PP提交近6個月復(fù)查資料（如血糖/血壓監(jiān)測記錄、影像學(xué)報告）。
- “免申即享病種 ”系統(tǒng)自動審核就診記錄并延期 (如冠心病PCI術(shù)后)。
- 逾期未復(fù)審將暫停待遇，需重新申請。
四、異地就醫(yī)與注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)備案
- 跨省或省內(nèi)異地就醫(yī)需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理備案，選擇開通異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院。
- 備案后可在就醫(yī)地直接結(jié)算門特病費(fèi)用，無需返回參保地報銷。
材料與時效提醒
- 材料規(guī)范: 所有醫(yī)療文書需加蓋醫(yī)院公章，電子材料需清晰可辨（建議掃描PDF格式上傳）。
- 辦理時效: 全年受理申請，急重癥（如惡性腫瘤）可走“綠色通道”，審核周期縮短至7個工作日。
參保人可優(yōu)先通過“湘醫(yī)?！盇PP查詢病種目錄、辦理進(jìn)度及待遇狀態(tài)，或撥打張家界醫(yī)保咨詢熱線0744-12393獲取實(shí)時指導(dǎo)，確保材料齊全、流程規(guī)范以順利享受門特病保障待遇。
