2025年福建泉州特殊門診覆蓋人群達23類疾病患者，惠及約150萬參保人員
2025年福建泉州特殊門診辦理主要面向患有慢性病、重大疾病及特定醫(yī)療需求的基本醫(yī)療保險參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，需滿足疾病診斷標準、治療周期長、費用高等條件，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)鑒定后可享受相應(yīng)報銷待遇。
一、適用人群基本條件
參保資格要求
- 需為泉州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，參保狀態(tài)正常且無欠費記錄。
- 異地參保人員需提供參保地醫(yī)保備案證明，且泉州定點醫(yī)療機構(gòu)具備診療資質(zhì)。
疾病診斷標準
- 所患疾病需符合《泉州市基本醫(yī)療保險特殊門診病種目錄》規(guī)定的23類疾病，包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等。
- 診斷需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，并附相關(guān)檢查報告（如病理、影像學(xué)資料）。
治療周期與費用特征
疾病需長期治療（通?！?個月），且門診醫(yī)療費用較高（年均費用超統(tǒng)籌地區(qū)平均水平的2倍）。
二、特殊門診覆蓋疾病分類及具體要求
慢性非傳染性疾病
- 包括糖尿病（含并發(fā)癥）、高血壓（Ⅱ期及以上）、慢性肝炎（活動期）等12類。
- 需提供近3個月內(nèi)連續(xù)治療記錄及用藥清單，部分疾病需定期復(fù)查（如糖尿病每3個月測糖化血紅蛋白）。
表：慢性病特殊門診辦理核心要求對比
疾病類型 診斷依據(jù) 復(fù)查頻率 年度費用門檻 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L 3個月/次 ≥5000元 高血壓 血壓持續(xù)≥160/100mmHg 6個月/次 ≥4000元 慢性肝炎 肝功能異常+病毒載量檢測 6個月/次 ≥8000元 重大疾病及特殊治療
- 涵蓋惡性腫瘤（含放化療）、器官移植術(shù)后抗排異治療、腎功能衰竭透析等7類。
- 需提供病理診斷報告或手術(shù)記錄，治療需在指定定點醫(yī)院進行（如腫瘤治療限三甲醫(yī)院）。
其他特定疾病
- 包括精神分裂癥、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等4類，需?？漆t(yī)師鑒定且持續(xù)用藥≥1年。
- 部分疾病（如重癥精神?。┬韪郊?strong>社區(qū)康復(fù)記錄或監(jiān)護人證明。
三、特殊辦理情形與限制
異地就醫(yī)與臨時參保人員
- 異地長期居住人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，特殊門診待遇按參保地標準執(zhí)行。
- 靈活就業(yè)人員參保滿6個月后可申請，但中斷繳費超3個月需重新計算等待期。
不予受理的情形
- 工傷、生育或第三方責(zé)任導(dǎo)致的醫(yī)療費用不納入特殊門診范圍。
- 診斷不明確或材料造假者，2年內(nèi)不得再次申請。
2025年泉州特殊門診政策通過精準界定疾病范圍、嚴格審核流程，有效保障了長期患病群體的醫(yī)保權(quán)益，同時通過動態(tài)調(diào)整病種目錄和費用標準，確?；鹂沙掷m(xù)運行，真正實現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所保”。
