15個(gè)工作日內(nèi)完成審核
2025年陜西漢中門診特殊病種（簡(jiǎn)稱門特病）辦理需由參保人員通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核公示后享受待遇，全程支持線上線下結(jié)合辦理，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可申請(qǐng)，病種覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭等38類，報(bào)銷比例最高達(dá)95%。
一、申請(qǐng)條件與資格
1. 病種范圍
覆蓋陜西省統(tǒng)一規(guī)定的38類門特病病種，包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等，具體以《漢中市門特病病種目錄》為準(zhǔn)。
| 病種類別 | 年度支付限額（元） | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤（門診放化療） | 80,000 | 85%-95% | 70%-85% |
| 慢性腎功能衰竭（透析） | 60,000 | 80%-90% | 70%-80% |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 50,000 | 75%-95% | 70%-85% |
2. 參保要求
- 職工醫(yī)保：需正常繳費(fèi)，連續(xù)繳費(fèi)不少于6個(gè)月（特殊群體除外）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需處于正常參保狀態(tài)，無繳費(fèi)年限限制。
3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，部分病種需專科醫(yī)生簽字并加蓋公章，如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，透析患者需腎小球?yàn)V過率檢測(cè)報(bào)告。
二、所需材料清單
1. 基礎(chǔ)材料
- 有效身份證件及社?？?/strong>復(fù)印件；
- 近6個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明、病歷資料；
- 《漢中市門特病申請(qǐng)認(rèn)定表》（需醫(yī)院科主任簽字并加蓋公章）。
2. 特殊病種附加材料
| 病種類型 | 附加材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、放化療記錄 |
| 慢性腎功能衰竭 | 透析記錄、腎功能檢測(cè)報(bào)告 |
| 精神類疾病 | ?？漆t(yī)院診斷證明、連續(xù)治療記錄 |
3. 材料提交方式
- 線上：通過“陜西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳電子材料，3日內(nèi)反饋初審結(jié)果；
- 線下：遞交至參保地醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦，5日內(nèi)反饋初審結(jié)果。
三、辦理流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
1. 申請(qǐng)與受理
提交材料至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院5個(gè)工作日內(nèi)完成材料初審，需補(bǔ)正的應(yīng)一次性告知。
2. 審核與公示
醫(yī)保部門自收到材料起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后在漢中市醫(yī)保局官網(wǎng)公示7日，無異議后納入門特病管理。
3. 待遇生效與使用
- 生效時(shí)間：審核通過次月起享受待遇，職工醫(yī)保年度限額內(nèi)報(bào)銷85%-95%，居民醫(yī)保70%-85%；
- 就醫(yī)要求：需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，與病種相關(guān)的檢查、藥品費(fèi)用納入報(bào)銷，外購(gòu)藥需醫(yī)師開具證明。
| 辦理方式 | 渠道 | 材料提交時(shí)效 | 適用人群 |
|---|---|---|---|
| 線上辦理 | 陜西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP | 實(shí)時(shí)上傳，3日內(nèi)反饋 | 熟悉智能手機(jī)操作者 |
| 線下辦理 | 參保地醫(yī)保局/定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦 | 現(xiàn)場(chǎng)提交，5日內(nèi)反饋 | 老年人或材料復(fù)雜者 |
四、復(fù)審與續(xù)期管理
1. 復(fù)審周期
- 1年有效期病種：惡性腫瘤、透析治療、器官移植抗排異等，需每年復(fù)審；
- 2年有效期病種：高血壓（III期）、糖尿病（伴并發(fā)癥）等慢性病，到期前30日內(nèi)提交復(fù)審材料。
2. 復(fù)審材料
有效身份證件、原備案信息、近3個(gè)月復(fù)查報(bào)告（如血壓/血糖監(jiān)測(cè)記錄、影像學(xué)檢查結(jié)果）。
3. 逾期處理
未按期復(fù)審視為自動(dòng)放棄待遇，需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
參保人員可通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢辦理進(jìn)度及待遇狀態(tài)，門特病待遇實(shí)行年度限額管理，多病種參保者可累加支付限額，具體以醫(yī)保部門審核結(jié)果為準(zhǔn)。建議首次申請(qǐng)者優(yōu)先通過線下渠道提交材料，確保資料完整性以縮短辦理周期。
