在 2025 年，四川樂(lè)山辦理特殊病種，需參保人員患有符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種庫(kù)》規(guī)定的 62 個(gè)病種（含 85 個(gè)亞類(lèi)），并提供相關(guān)資料申請(qǐng)認(rèn)定。病種分慢性病（33 種）和特殊?。?9 種）兩類(lèi)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在病種范圍、認(rèn)定依據(jù)、支付范圍上原則一致。
一、病種范圍
按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種庫(kù)》規(guī)定，樂(lè)山市執(zhí)行全省統(tǒng)一的 62 個(gè)病種（含 85 個(gè)亞類(lèi)），涵蓋慢性病與特殊病兩類(lèi)。
- 慢性病：如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等共 33 種。這些疾病通常病程較長(zhǎng)，需長(zhǎng)期門(mén)診治療與管理。例如高血壓患者，需長(zhǎng)期服藥控制血壓，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。
- 特殊病：像惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血等 29 種。此類(lèi)疾病病情較重，治療費(fèi)用高。如惡性腫瘤門(mén)診放化療，對(duì)患者身體和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都很大。
二、認(rèn)定條件
各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)認(rèn)定，也委托二級(jí)及以上符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展認(rèn)定工作。
- 申請(qǐng)主體：必須是樂(lè)山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。無(wú)論是職工醫(yī)保參保者，還是居民醫(yī)保參保者，都有申請(qǐng)資格。
- 申請(qǐng)材料：
- 本人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，用于確認(rèn)參保身份。
- 符合規(guī)定的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書(shū)等資料。這些資料是判斷疾病診斷和病情嚴(yán)重程度的關(guān)鍵依據(jù)，如糖尿病患者需提供血糖檢測(cè)報(bào)告、糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果等。
- 本人或委托授權(quán)人簽字確認(rèn)的《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，表中需如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人信息、申請(qǐng)病種等內(nèi)容。
三、支付標(biāo)準(zhǔn)
不同類(lèi)型醫(yī)保及病種，支付標(biāo)準(zhǔn)有差異。
- 門(mén)診慢性病：
- 年度起付線：職工醫(yī)保為 200 元，居民醫(yī)保一檔 100 元 。起付線是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的門(mén)檻，費(fèi)用超過(guò)此金額才開(kāi)始按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 支付比例：職工醫(yī)保 85%，居民醫(yī)保一檔 70%，二檔 80% 。比如職工醫(yī)保參保人患慢性病就醫(yī)，費(fèi)用在起付線之上部分，醫(yī)保按 85% 比例報(bào)銷(xiāo)。
- 年度支付限額：按《樂(lè)山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病年度支付限額表》執(zhí)行。若參保人員患兩種及以上慢性病，每增加一種疾病，年度支付限額在就高支付限額基礎(chǔ)上，職工醫(yī)保增加 500 元，居民醫(yī)保增加 200 元 。例如，某職工醫(yī)保參保人同時(shí)患高血壓和糖尿病，假設(shè)高血壓年度支付限額高，增加糖尿病后，支付限額在高血壓限額基礎(chǔ)上加 500 元。
- 門(mén)診特殊病：
- 年度起付線：為 550 元，一個(gè)自然年度內(nèi)計(jì)算一次起付線。
- 支付比例：惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、地中海貧血，職工醫(yī)保 90%，居民醫(yī)保 85% 。其余病種支付比例按照就診醫(yī)院住院支付比例執(zhí)行。比如惡性腫瘤門(mén)診治療的居民醫(yī)?；颊?，報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá) 85%。
- 支付范圍：門(mén)診特殊病費(fèi)用參照住院方式結(jié)算管理，并按規(guī)定納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等支付。符合條件的救助對(duì)象發(fā)生的門(mén)診特殊病費(fèi)用，也按規(guī)定納入醫(yī)療救助。
辦理特殊病種能為樂(lè)山參保患者在門(mén)診治療特定疾病時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊咝枇粢庾约核技膊∈欠裨谝?guī)定病種范圍內(nèi)，按要求準(zhǔn)備材料申請(qǐng)認(rèn)定，獲批后就能依規(guī)享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，降低治療成本。
