53種特殊病種納入昆明醫(yī)保范圍，線上辦理最快5個(gè)工作日完成審批。
昆明市參保人員（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）確診惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病并發(fā)癥等特殊病種后，可通過(guò)線上或線下渠道申請(qǐng)門診待遇，享受75%-90%的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。申請(qǐng)需提交二級(jí)以上醫(yī)院的診斷證明及病史資料，審批通過(guò)后待遇長(zhǎng)期有效或需定期復(fù)審（如高血壓每3年復(fù)審一次）。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
基本條件
- 參保狀態(tài)：申請(qǐng)人需為昆明市基本醫(yī)保在保人員（職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。
- 病種限制：疾病需屬于云南省公布的53種特殊病種，包括：
- 長(zhǎng)期病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療。
- 需復(fù)審病種：糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ期、冠心病（每3年提交新診斷證明）。
診斷要求
- 醫(yī)院資質(zhì)：須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（如云南省第一人民醫(yī)院）主治醫(yī)師出具診斷證明。
- 材料時(shí)效：檢查報(bào)告需為近3個(gè)月內(nèi)（部分病種如惡性腫瘤需病理報(bào)告原件）。
二、申請(qǐng)材料清單
通用材料
- 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
- 1寸照片2張（部分病種需提供，如精神分裂癥）。
- 《門診特殊病種申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
病種差異材料
病種 關(guān)鍵材料 有效期 惡性腫瘤 病理報(bào)告、化療方案 長(zhǎng)期有效 糖尿病并發(fā)癥 血糖監(jiān)測(cè)記錄、腎功能報(bào)告 3年 尿毒癥 透析方案、腎功能報(bào)告 長(zhǎng)期有效 冠心病 冠脈造影報(bào)告、心電圖 3年
三、辦理流程
線上申請(qǐng)
- 登錄“云南醫(yī)保”微信小程序，上傳材料電子版（診斷證明、檢查報(bào)告等）。
- 填寫信息并簽署電子承諾書，5個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
線下申請(qǐng)
- 步驟1：攜帶材料至醫(yī)院醫(yī)保辦填寫審批表。
- 步驟2：提交至戶籍所在地社保局窗口，20個(gè)工作日內(nèi)完成審批。
四、待遇與使用規(guī)范
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：門診費(fèi)用報(bào)銷90%，年度限額10萬(wàn)元。
- 居民醫(yī)保：報(bào)銷75%，年度限額3000-5000元（高價(jià)藥按談判價(jià)結(jié)算）。
使用范圍
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等67家藥店可購(gòu)藥。
- 跨省結(jié)算：需提前備案，選擇國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院。
昆明市特殊病種政策顯著減輕患者長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)，但需注意材料時(shí)效性和病種動(dòng)態(tài)調(diào)整。建議通過(guò)官方渠道定期查詢最新目錄，確保待遇延續(xù)。
