在 2025 年山東臨沂，符合特定疾病條件的臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以申請?zhí)厥忾T診。特殊門診旨在幫助患有特定慢性病、特殊病的患者，減輕其門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。這些疾病通常需要長期治療，且醫(yī)療費(fèi)用較高。
一、申請人群范圍
臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保參保人員和居民醫(yī)保參保人員，只要符合特定疾病標(biāo)準(zhǔn)，均可申請?zhí)厥忾T診。
- 職工醫(yī)保參保人員：涵蓋各類企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員等參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群體。例如，在臨沂市某企業(yè)工作并正常繳納職工醫(yī)保的員工，若患有符合規(guī)定的特殊門診疾病，就有資格申請。
- 居民醫(yī)保參保人員：包含臨沂市戶籍的城鄉(xiāng)居民，以及在臨沂市長期居住且按規(guī)定參加居民醫(yī)保的非本市戶籍人員。如臨沂市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)的村民，或者在市區(qū)長期居住并參保的外地戶籍老人，若符合條件，同樣可申請。
二、可申請?zhí)厥忾T診的疾病種類
臨沂市門診慢特病病種共 89 種，主要分為以下三類：
- 門診慢性?。?4 種）：
- 常見慢性病：高血壓及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。以高血壓及其并發(fā)癥為例，當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官損害的并發(fā)癥時(shí)，如高血壓性心臟病、高血壓腦病、高血壓腎病等，符合相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)即可申請。
- 其他慢性病：還包括支氣管哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺源性心臟病、消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、乙型（丙型）病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化等多種疾病。比如，確診為肝硬化失代償期的患者，經(jīng)醫(yī)生診斷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，可申請?zhí)厥忾T診。
- 門診特殊?。?7 種）：
- 重大疾病類：惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等。例如，被診斷為惡性腫瘤的患者，在進(jìn)行門診放化療期間，可申請?zhí)厥忾T診以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；尿毒癥患者需要長期進(jìn)行透析治療，也可申請。
- 其他特殊病：還涵蓋精神疾?。ê穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相 (情感) 障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯 (伴發(fā)精神障礙)、抑郁性精神病、躁狂癥）、血友病、再生障礙性貧血、白血病等。如患有再生障礙性貧血的患者，長期需要門診治療和藥物維持，符合條件即可申請。
- 門診藥品單獨(dú)支付病種（18 種）：肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病、脊髓性肌萎縮癥等。例如，肺動(dòng)脈高壓患者，在治療過程中使用符合規(guī)定的特定藥品，可申請門診藥品單獨(dú)支付特殊門診，以獲得相應(yīng)的費(fèi)用報(bào)銷。
三、申請條件及標(biāo)準(zhǔn)
- 疾病診斷明確：患者需有二級及以上協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明。如申請?zhí)悄虿〖捌洳l(fā)癥特殊門診，需提供二級及以上醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生開具的診斷證明，明確糖尿病的類型及是否出現(xiàn)并發(fā)癥。
- 病情符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：不同疾病有相應(yīng)的病情標(biāo)準(zhǔn)。以慢性腎衰竭（慢性腎臟病 CKD3 - 5 期）為例，CKD3 - 4 期需符合相應(yīng)的腎功能指標(biāo)等條件；CKD5 期則有更嚴(yán)格的指標(biāo)要求，具體需參照《臨沂市職工門診慢性病病種和鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定。
- 提供相關(guān)病歷材料：申請時(shí)需提交申請慢性病病種的二級及以上協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近 3 個(gè)月的住院病歷、檢查化驗(yàn)結(jié)果（或門診連續(xù) 3 個(gè)月治療的病歷記錄、發(fā)票、處方等）。比如申請高血壓并發(fā)癥特殊門診，需提供近 3 個(gè)月內(nèi)在二級及以上醫(yī)院關(guān)于高血壓及并發(fā)癥的門診病歷、檢查報(bào)告（如心臟超聲、腎功能檢查等）以及相關(guān)發(fā)票、處方。
符合上述條件的臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在患有規(guī)定的 89 種門診慢特病時(shí)，可按要求申請?zhí)厥忾T診，以享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)壓力。
