3-5個(gè)工作日
2025年山西陽(yáng)泉辦理門(mén)診特殊病種需通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申報(bào)材料，經(jīng)陽(yáng)泉市醫(yī)保局審核通過(guò)后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。辦理流程涵蓋病種認(rèn)定、材料提交、資格審核及待遇生效四個(gè)核心環(huán)節(jié)，參保人員可通過(guò)線上或線下渠道完成申請(qǐng)。
一、辦理條件與適用病種
適用人群
陽(yáng)泉市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且患有《山西省門(mén)診特殊病種目錄》范圍內(nèi)疾病。病種范圍
包括惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等38類(lèi)病種，2025年新增慢性心力衰竭、特發(fā)性肺纖維化等6類(lèi)病種。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告、影像資料等醫(yī)學(xué)文件，部分病種需通過(guò)專(zhuān)家組評(píng)審。
二、辦理流程與材料清單
線上辦理
登錄“山西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”或“陽(yáng)泉醫(yī)保”微信公眾號(hào)；
上傳材料：身份證、醫(yī)保憑證、病歷摘要、檢查報(bào)告；
提交申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)查詢(xún)審核結(jié)果。
線下辦理
攜帶以下材料至陽(yáng)泉市醫(yī)保局服務(wù)窗口：
填寫(xiě)《門(mén)診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》；
近1年內(nèi)住院病歷或門(mén)診診療記錄；
相關(guān)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告（如血液檢測(cè)、影像學(xué)報(bào)告）；
近期1寸免冠照片2張。
審核與待遇生效
審核通過(guò)后，系統(tǒng)標(biāo)注參保人特殊病種身份；
次月起在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受起付線降低50%、**報(bào)銷(xiāo)比例提高至85%-95%**的待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與費(fèi)用結(jié)算
| 病種類(lèi)型 | 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 150,000 | 500 | 95% |
| 尿毒癥透析 | 120,000 | 500 | 90% |
| 器官移植抗排異 | 200,000 | 800 | 95% |
| 糖尿病合并并發(fā)癥 | 50,000 | 600 | 85% |
注：年度限額內(nèi)費(fèi)用按病種分項(xiàng)結(jié)算，超出部分由參保人自付。
四、注意事項(xiàng)與常見(jiàn)問(wèn)題
復(fù)審機(jī)制
每兩年需重新提交病種認(rèn)定材料，未通過(guò)復(fù)審者終止待遇。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更
每年12月可申請(qǐng)變更1次治療機(jī)構(gòu)，需持社保卡至醫(yī)保局辦理。異地就醫(yī)
備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，報(bào)銷(xiāo)比例按陽(yáng)泉標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，需保留原始票據(jù)。
2025年陽(yáng)泉門(mén)診特殊病種辦理進(jìn)一步簡(jiǎn)化流程，新增病種覆蓋更多慢性病患者，建議通過(guò)“陽(yáng)泉醫(yī)保”APP實(shí)時(shí)查詢(xún)辦理進(jìn)度及待遇明細(xì)。
