全省范圍內實現(xiàn)線上一站式辦理，3個工作日內完成審核
2025年江蘇省參保人員辦理門診慢特病時，可通過線上服務平臺、參保地醫(yī)保經辦機構或指定定點醫(yī)療機構提交申請。線上辦理為主流渠道，支持材料上傳、進度查詢及結果下載；線下渠道則針對特殊群體提供輔助服務。審核通過后，待遇自核準之日起生效，覆蓋全省定點醫(yī)療機構。
一、辦理渠道與流程
線上辦理平臺
參保人員需登錄“江蘇醫(yī)保云”APP或政務服務網(wǎng)，進入“門診慢特病申請”模塊，按提示上傳材料。系統(tǒng)自動分發(fā)至參保地醫(yī)保部門，審核結果以短信通知，電子憑證可直接下載使用。線下辦理地點
各設區(qū)市醫(yī)保服務中心、縣級醫(yī)保服務站及具備資質的定點醫(yī)療機構（如三級醫(yī)院）均設線下窗口。特殊人群（如高齡、殘疾）可申請代辦服務，需提供委托書及雙方身份證明。跨省異地安置人員辦理
異地安置參保人員需通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP提交申請，選擇參保地指定醫(yī)療機構進行病種鑒定，結果經系統(tǒng)同步至江蘇醫(yī)保部門審核。
二、申請材料與審核標準
| 材料類型 | 線上提交要求 | 線下提交要求 | 審核不通過常見原因 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證或社保卡電子憑證 | 原件及復印件 | 材料模糊、信息不一致 |
| 病歷資料 | 近2年住院病歷電子版（PDF） | 原件及復印件（加蓋醫(yī)院公章） | 病歷時間不足或診斷不明確 |
| 檢查報告 | 影像學報告、化驗單掃描件 | 原件及復印件 | 報告未體現(xiàn)關鍵指標異常 |
| 申請表 | 在線填寫并電子簽名 | 現(xiàn)場填寫并簽字 | 簽名缺失或填寫不完整 |
三、待遇支付與年度復核
支付范圍與比例
通過審核的參保人員，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合病種目錄的醫(yī)療費用，按80%-95%比例報銷，年度支付限額根據(jù)病種分為3萬元至20萬元不等。部分高價藥品（如靶向藥）納入專項保障。年度復核機制
每年12月，醫(yī)保部門通過系統(tǒng)自動篩查或要求提交近期復查資料，對病情穩(wěn)定或不符合標準的參保人，暫停或調整待遇。未按時提交材料者次年待遇自動終止。
四、特殊群體政策傾斜
| 群體類型 | 辦理便利措施 | 待遇提升幅度 |
|---|---|---|
| 低保/特困人員 | 免收自付部分費用，審核時限縮短至1個工作日 | 報銷比例提高5%-10% |
| 重度殘疾人員 | 優(yōu)先安排鑒定，支持上門服務 | 年度限額上浮20% |
| 退役軍人 | 專屬服務窗口，材料容缺受理 | 部分藥品目錄擴大 |
江蘇省門診慢特病辦理流程持續(xù)優(yōu)化，2025年已實現(xiàn)“零跑動”線上服務全覆蓋。參保人需關注病種目錄更新（每年1月發(fā)布新版），及時補充材料并配合復核。政策執(zhí)行以參保地具體規(guī)定為準，建議通過官方渠道獲取最新信息。