覆蓋那曲市超15萬(wàn)參保人員，年度支付限額提升至3萬(wàn)元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%
2025年西藏那曲門(mén)診醫(yī)保共濟(jì)賬戶(hù)規(guī)則明確，家庭成員間可共享賬戶(hù)資金，用于支付參保人員本人及直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用。該政策覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群體，通過(guò)優(yōu)化支付比例、擴(kuò)大適用范圍，進(jìn)一步緩解群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化賬戶(hù)資金監(jiān)管，確保合理使用。
（一）適用對(duì)象與賬戶(hù)構(gòu)成
參保范圍
職工醫(yī)保參保人：覆蓋全市機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位在職及退休人員。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人：包括農(nóng)牧民、城鎮(zhèn)非就業(yè)居民等群體。
直系親屬范圍：配偶、父母、子女（需完成綁定手續(xù)）。
賬戶(hù)資金來(lái)源
職工醫(yī)保：個(gè)人繳納部分全額劃入，單位繳費(fèi)按30%比例劃入。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)按5:5比例分配劃入。
| 參保類(lèi)型 | 個(gè)人繳費(fèi)劃入比例 | 單位/財(cái)政劃入比例 | 年度初始金額（2025年） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保在職人員 | 100% | 30% | 3,600元 |
| 職工醫(yī)保退休人員 | 固定2,000元 | 無(wú) | 2,000元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 50% | 50% | 500元 |
（二）使用范圍與支付規(guī)則
適用場(chǎng)景
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：普通門(mén)診、慢性病門(mén)診（如高血壓、糖尿病）。
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：急診搶救、特殊檢查項(xiàng)目（如CT、MRI）。
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：住院前24小時(shí)門(mén)診費(fèi)用、術(shù)后康復(fù)治療。
費(fèi)用分擔(dān)比例
一級(jí)醫(yī)院：共濟(jì)賬戶(hù)支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%。
二級(jí)醫(yī)院：共濟(jì)賬戶(hù)支付65%，個(gè)人承擔(dān)35%。
三級(jí)醫(yī)院：共濟(jì)賬戶(hù)支付50%，個(gè)人承擔(dān)50%。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 共濟(jì)賬戶(hù)支付比例 | 個(gè)人自付比例 | 年度累計(jì)支付上限 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 80% | 20% | 3萬(wàn)元 |
| 二級(jí) | 65% | 35% | 2.5萬(wàn)元 |
| 三級(jí) | 50% | 50% | 2萬(wàn)元 |
（三）辦理流程與監(jiān)管措施
綁定與使用流程
線上綁定：通過(guò)“西藏醫(yī)保”APP提交身份證、親屬關(guān)系證明。
線下綁定：攜帶材料至那曲市醫(yī)保服務(wù)大廳辦理（3個(gè)工作日內(nèi)生效）。
結(jié)算方式：就診時(shí)出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)核銷(xiāo)共濟(jì)賬戶(hù)資金。
資金監(jiān)管
單日單筆支付限額：5,000元（超限需人工審核）。
異常交易監(jiān)控：對(duì)頻繁大額支付、非醫(yī)療類(lèi)消費(fèi)實(shí)時(shí)凍結(jié)賬戶(hù)。
年度清零規(guī)則：未使用余額結(jié)轉(zhuǎn)至下年度，連續(xù)三年未使用則劃入統(tǒng)籌基金。
政策通過(guò)差異化支付比例引導(dǎo)分級(jí)診療，同時(shí)強(qiáng)化家庭醫(yī)療保障協(xié)同性。參保人員需注意綁定時(shí)效與費(fèi)用合規(guī)性，避免因操作失誤影響權(quán)益。2025年度規(guī)則延續(xù)了西藏自治區(qū)醫(yī)保改革方向，在提升資金使用效率與保障公平性間取得平衡。