38類慢性病及特殊疾病可享受門診特定病種待遇
2025年廣東省中山市參保人員可申請的門診特定病種涵蓋慢性病、重大疾病及特殊治療項目，具體病種范圍依據(jù)《中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》更新。參保人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診后，可享受相應(yīng)醫(yī)保報銷比例及年度限額待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)與病種類型掛鉤。
（一）常見慢性病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)
糖尿病并發(fā)癥：需提供血糖檢測報告及并發(fā)癥診斷證明，年度支付限額1.2萬元，個人自付比例30%。
高血壓三期：需病程超過3年且伴有心、腦、腎并發(fā)癥，年度限額8000元，自付比例35%。
慢性阻塞性肺疾病：需肺功能檢查報告及住院記錄，年度限額6000元，自付比例40%。
| 病種名稱 | 待遇標(biāo)準(zhǔn)（自付比例） | 年度限額（元） | 審核要點 |
|---|---|---|---|
| 糖尿病并發(fā)癥 | 30% | 12,000 | 并發(fā)癥診斷證明、血糖檢測 |
| 高血壓三期 | 35% | 8,000 | 病程證明、并發(fā)癥影像報告 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 40% | 6,000 | 肺功能報告、住院記錄 |
（二）重大疾病及特殊治療
惡性腫瘤放化療：需病理報告及治療方案，年度限額15萬元，自付比例10%。
器官移植術(shù)后抗排異治療：需手術(shù)記錄及用藥清單，年度限額10萬元，自付比例15%。
終末期腎病透析：需腎功能檢測及透析記錄，年度限額8萬元，自付比例20%。
| 病種名稱 | 待遇標(biāo)準(zhǔn)（自付比例） | 年度限額（元） | 審核要點 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤放化療 | 10% | 150,000 | 病理報告、治療計劃 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 15% | 100,000 | 手術(shù)記錄、用藥清單 |
| 終末期腎病透析 | 20% | 80,000 | 透析記錄、腎功能報告 |
（三）其他納入病種
精神分裂癥：需?？?/span>醫(yī)院診斷證明，年度限額5000元，自付比例50%。
血友病：需凝血功能檢測及基因報告，年度限額20萬元，自付比例5%。
地中海貧血：需血紅蛋白電泳及基因檢測，年度限額3萬元，自付比例25%。
| 病種名稱 | 待遇標(biāo)準(zhǔn)（自付比例） | 年度限額（元） | 審核要點 |
|---|---|---|---|
| 精神分裂癥 | 50% | 5,000 | 專科診斷證明、病歷 |
| 血友病 | 5% | 200,000 | 凝血功能、基因報告 |
| 地中海貧血 | 25% | 30,000 | 血紅蛋白電泳、基因檢測 |
門診特定病種申請需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交病歷、檢查報告及診斷證明，審核通過后待遇有效期為2年。政策通過差異化支付比例與限額設(shè)計，平衡醫(yī)保基金使用與參保人需求，建議符合條件的市民及時辦理以減輕醫(yī)療負擔(dān)。