六盤水市2025年門診特殊疾病（門特）保障覆蓋32類疾病，惠及超50萬(wàn)醫(yī)保參保人群。門特政策針對(duì)需長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的慢性病或重大疾病患者，符合條件的參保人員可申請(qǐng)享受醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠。
門特辦理對(duì)象主要包括三類人群：一是患有惡性腫瘤、慢性腎衰竭等重大疾病的參保人員；二是需長(zhǎng)期依賴特定治療的慢性病患者，如糖尿病并發(fā)癥、高血壓（Ⅲ期）等；三是需特殊治療的罕見病或精神疾病患者，如血友病、精神分裂癥等。申請(qǐng)人需滿足本地醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)滿1年、持有二級(jí)以上醫(yī)院確診證明及疾病治療記錄等條件。
（一）適用疾病范圍及條件
重大疾病類
- 惡性腫瘤：需提供病理報(bào)告及近期治療記錄。
- 器官移植抗排異治療：需術(shù)后持續(xù)用藥證明。
- 重型再生障礙性貧血：需血液學(xué)檢查報(bào)告。
慢性病類
- 糖尿病并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變）：需血糖監(jiān)測(cè)記錄及并發(fā)癥診斷。
- 冠心?。ㄐ墓δ堍蠹?jí)以上）：需心電圖或心臟彩超報(bào)告。
- 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：需肺功能檢測(cè)結(jié)果。
特殊治療需求類
- 血友?。盒枘δ墚惓z測(cè)報(bào)告。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：需免疫學(xué)檢查及專科醫(yī)生評(píng)估。
（二）辦理流程與材料要求
| 辦理環(huán)節(jié) | 具體內(nèi)容 |
|---|---|
| 申請(qǐng)?zhí)峤?/strong> | 攜帶身份證、社?？ā⒃\斷證明、病歷資料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?/strong>或社保局。 |
| 審核評(píng)估 | 醫(yī)保部門聯(lián)合醫(yī)院專家15個(gè)工作日內(nèi)完成疾病認(rèn)定及報(bào)銷比例核定。 |
| 待遇生效 | 審核通過后，門特資格有效期通常為1年，可續(xù)期申請(qǐng)。 |
（三）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與限制
- 報(bào)銷比例：根據(jù)疾病類型，醫(yī)保支付比例為50%-90%，年度最高支付限額3萬(wàn)-20萬(wàn)元不等。
- 用藥限制：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)門特專用藥品，自費(fèi)藥及保健品不納入報(bào)銷范圍。
- 定點(diǎn)要求：需在指定醫(yī)院或藥店購(gòu)藥，跨區(qū)域就醫(yī)需提前備案。
門特政策有效減輕了慢性病及重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但申請(qǐng)人需注意材料真實(shí)性，避免提供虛假證明。建議參保人員通過六盤水市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或12393醫(yī)保服務(wù)熱線查詢最新政策及病種目錄，確保及時(shí)享受保障權(quán)益。