池州目前已將 74 種慢性病、特殊病的門診醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。參保人員患有《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》規(guī)定的疾病，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請門診慢特病病種認(rèn)定。
一、申請條件
參保人員患有規(guī)定的門診慢特病病種，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等。以常見的高血壓為例，需滿足以下條件之一：
- 經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或者門診確診，需要長期藥物治療。門診確診需提供近半年內(nèi)至少兩次非同日門診病歷及用藥記錄（兩次需間隔≥28 天），住院確診需提供當(dāng)次出院小結(jié)及用藥記錄（即醫(yī)療發(fā)票及當(dāng)期合規(guī)處方）。
- 經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院確診（或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病門診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術(shù)后、腎透析）或視網(wǎng)膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發(fā)癥其中之一。
不同病種有其各自對應(yīng)的詳細(xì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，具體可參考《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
二、申請材料
需提交基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門診待遇申請表，以及與申請病種相關(guān)的病歷資料（門診病歷或出院小結(jié)）或檢查資料等。例如申請?zhí)悄虿￠T診慢特病認(rèn)定，若因急性疾病（如急性心肌梗死、腦中風(fēng)等）住院時(shí)發(fā)現(xiàn)的高血糖疾病，應(yīng)在病情穩(wěn)定 2 周后重新檢查并提供相關(guān)報(bào)告；內(nèi)分泌?？谱≡喊l(fā)現(xiàn)的高血糖應(yīng)提供出院小結(jié)，非內(nèi)分泌?？谱≡喊l(fā)現(xiàn)的高血糖應(yīng)提供住院治療期間的化驗(yàn)單等。
三、申請方式
- 線上申請：依托全國一體化醫(yī)保政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，通過安徽醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、皖事通及池州醫(yī)療保障微信公眾號等方式進(jìn)行申請。具體流程如下：
- 登錄微信或皖事通 app，搜索 “安徽醫(yī)保公共服務(wù)”，進(jìn)入后選擇 “池州” 專區(qū)。
- 選擇 “門診慢特病” 模塊，點(diǎn)擊 “門診慢特病病種申請” 選項(xiàng)。
- 選擇 “為他人申請” 或 “為自己申請”，填寫 “申請人信息”。
- 申請人信息填寫后，病種選擇可在左上角找到 “▼” 符號，上下滑動(dòng)可選擇申請門診慢性病病種或門診特殊疾病病種，點(diǎn)擊確認(rèn)。
- 選擇病種后可在申請日期下面看到選擇病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，可參考此標(biāo)準(zhǔn)上傳病例材料。
- 拍照上傳病歷和相關(guān)檢查報(bào)告單，點(diǎn)擊 “提交”。
- 在 “門診慢特病” 模塊下的 “門診慢特病申請進(jìn)度查詢” 選項(xiàng)，可隨時(shí)查詢審核進(jìn)度。
- 線下申請：參保人員也可前往參保地政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口，現(xiàn)場提交申請材料，由工作人員通過高拍儀等設(shè)備將紙質(zhì)材料錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。
四、認(rèn)定流程
- 材料預(yù)審：門診慢特病病種認(rèn)定線上申請?zhí)峤缓?，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對本地區(qū)參保人員門診慢特病申報(bào)材料應(yīng)在 3 個(gè)工作日內(nèi)完成材料預(yù)審。對不符合受理?xiàng)l件的，應(yīng)說明審核不通過理由。材料預(yù)審?fù)ㄟ^的，以線上推送的方式將申請材料隨機(jī)推送至鑒定專家?guī)煜嚓P(guān)專業(yè)組。
- 專家認(rèn)定：鑒定專家在線上審核端進(jìn)行待遇認(rèn)定，并在 5 個(gè)工作日內(nèi)出具認(rèn)定意見。例如對于惡性腫瘤的認(rèn)定，若經(jīng)三級醫(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e醫(yī)院住院或門診確診為惡性腫瘤（含淋巴瘤、骨髓瘤），且腫瘤未愈、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或新發(fā)，有相應(yīng)的病理檢查或免疫組化檢查報(bào)告，專家會(huì)根據(jù)這些材料結(jié)合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)給出認(rèn)定意見。
- 審核確認(rèn)：經(jīng)鑒定專家認(rèn)定符合待遇享受標(biāo)準(zhǔn)的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)認(rèn)定意見予以審核確認(rèn)并及時(shí)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。受理、認(rèn)定、錄入全部流程不得超過 20 個(gè)工作日，確保參保人員及時(shí)享受待遇。
- 結(jié)果通知：門診慢特病線上申請未通過材料預(yù)審的，應(yīng)及時(shí)通知申請人員，并告知原因。門診慢特病病種認(rèn)定結(jié)論應(yīng)及時(shí)通知申請人員，并提供線上查詢、電話查詢功能。
池州的門診慢特病認(rèn)定在申請條件上明確對應(yīng)各病種標(biāo)準(zhǔn)，申請材料圍繞病歷及相關(guān)檢查資料，線上線下申請方式便利，認(rèn)定流程高效規(guī)范且有時(shí)間限制保障。通過這些措施，旨在讓參保人員能及時(shí)便捷地完成認(rèn)定，享受門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。