3-5個(gè)工作日完成審核，參保人員年度支付限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例最高可達(dá)85%。2025年銅川市特殊門(mén)診申請(qǐng)需通過(guò)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保局審核通過(guò)后享受待遇，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等12類(lèi)重大疾病，具體流程包括資格確認(rèn)、材料提交、系統(tǒng)備案三步。
一、申請(qǐng)條件與資格確認(rèn)
參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人需連續(xù)參加銅川市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿(mǎn)12個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。病種診斷標(biāo)準(zhǔn)
所患疾病需符合《銅川市特殊門(mén)診病種目錄》（2025版）規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告，尿毒癥需連續(xù)透析記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)
診斷證明必須由銅川市醫(yī)保定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層機(jī)構(gòu)需聯(lián)合上級(jí)醫(yī)院共同蓋章。
二、材料清單與提交規(guī)范
基礎(chǔ)材料
有效身份證原件及復(fù)印件
醫(yī)保電子憑證或實(shí)體卡
近6個(gè)月內(nèi)的病歷資料（含入院記錄、檢查報(bào)告）
專(zhuān)項(xiàng)證明材料
材料類(lèi)型 具體要求 病種診斷證明 需明確標(biāo)注ICD-10疾病編碼，加蓋醫(yī)院公章 治療方案說(shuō)明 由主治醫(yī)師簽字，列明預(yù)計(jì)治療周期及費(fèi)用 費(fèi)用清單 標(biāo)注醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目及自費(fèi)部分 特殊情形附加材料
外地就醫(yī)患者需提供轉(zhuǎn)診備案表，罕見(jiàn)病患者需附基因檢測(cè)報(bào)告或專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)。
三、審核流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核流程
初審：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦在3個(gè)工作日內(nèi)核驗(yàn)材料完整性
復(fù)審：銅川市醫(yī)保局組織專(zhuān)家進(jìn)行病種合規(guī)性評(píng)估（1-2個(gè)工作日）
公示：通過(guò)名單在銅川市醫(yī)保局官網(wǎng)公示5日，無(wú)異議后開(kāi)通待遇權(quán)限
待遇支付規(guī)則
病種類(lèi)別 年度支付限額（元） 起付標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷(xiāo)比例 惡性腫瘤 150,000 一級(jí)醫(yī)院500元 85% 尿毒癥 80,000 二級(jí)醫(yī)院800元 80% 器官移植術(shù)后 100,000 三級(jí)醫(yī)院1000元 90% 注：限額內(nèi)費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)分段累進(jìn)計(jì)算
四、動(dòng)態(tài)管理與注意事項(xiàng)
待遇有效期
審核通過(guò)后自備案當(dāng)月生效，長(zhǎng)期病種（如帕金森病）每兩年復(fù)核一次，短期病種（如急性心梗）按治療周期核定。違規(guī)處理機(jī)制
虛構(gòu)病情或偽造材料者將取消待遇資格，并納入醫(yī)保信用黑名單，情節(jié)嚴(yán)重者移交司法機(jī)關(guān)。
銅川市特殊門(mén)診政策通過(guò)精準(zhǔn)保障重大疾病患者的門(mén)診醫(yī)療需求，有效減輕了參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議符合條件的市民及時(shí)通過(guò)“銅川醫(yī)保”微信公眾號(hào)或線(xiàn)下服務(wù)窗口提交申請(qǐng)，同時(shí)關(guān)注每年3月和9月的集中復(fù)核時(shí)段更新治療方案。醫(yī)保部門(mén)將定期優(yōu)化病種目錄與支付標(biāo)準(zhǔn)，確保政策與臨床需求同步。