15類慢性疾病及3種特殊治療項目可申請門診特殊病種待遇
2025年甘肅臨夏州醫(yī)保政策明確，參保人員罹患特定疾病且符合門診長期治療需求的，可申請門診特殊病種待遇。經(jīng)審核通過后，患者在定點醫(yī)療機構產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用可按比例報銷，年度支付限額與報銷標準根據(jù)病種分類確定，覆蓋城鄉(xiāng)居民職工基本醫(yī)療保險參保人群。
（一）門診特殊病種范圍及待遇標準
慢性疾病類
包含糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等12類常見慢性病，年度支付限額為3000-8000元，起付標準為500元，報銷比例不低于60%。病種名稱 年度支付限額（元） 起付標準（元） 報銷比例 糖尿病 5000 500 65% 高血壓 4000 500 60% 慢性阻塞性肺疾病 6000 500 62% 重大疾病類
涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、終末期腎病等3類，年度支付限額提升至5萬-15萬元，起付標準為1000元，報銷比例不低于75%。病種名稱 年度支付限額（元） 起付標準（元） 報銷比例 惡性腫瘤 150000 1000 80% 器官移植術后 100000 1000 75% 終末期腎病 80000 1000 78% 特殊治療項目
包括血友病、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥等3種罕見病或特殊治療需求病種，按治療方案設定專項支付限額，如血友病年度限額10萬元，苯丙酮尿癥年度限額2萬元。
（二）辦理流程及材料要求
申請條件
參保人員需提供二級及以上醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷資料及檢查報告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核確認符合病種診斷標準。提交材料
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）
有效身份證件
近6個月內診斷證明及病歷
相關檢查報告單（如病理報告、影像學資料）
審核與待遇生效
醫(yī)保部門自受理之日起15個工作日內完成審核，通過后待遇自核準之日起生效，有效期為1年，期滿需重新申請。
（三）政策覆蓋人群與待遇銜接
城鄉(xiāng)居民與職工醫(yī)保參保人員均可申請，但待遇標準存在差異。職工醫(yī)保參保人員年度支付限額普遍高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，如惡性腫瘤職工醫(yī)保年度限額為20萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為15萬元。
臨夏州門診特殊病種政策通過精準分類病種、差異化設置待遇標準，有效減輕了長期患病群體的醫(yī)療負擔。參保人員需關注年度政策調整動態(tài)，及時提交材料以確保待遇連續(xù)性，同時定點醫(yī)療機構需規(guī)范診療行為，保障醫(yī)保基金合理使用。
