符合條件的民營醫(yī)院可報(bào)銷。
2025 年，山東聊城門特病患者在民營醫(yī)院就醫(yī)能否報(bào)銷，取決于該民營醫(yī)院是否為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及所患疾病是否符合門特病政策要求。只有在醫(yī)保定點(diǎn)民營醫(yī)院就診，且所患疾病在門特病目錄內(nèi)，才可按規(guī)定享受報(bào)銷待遇。
一、報(bào)銷前提條件
- 醫(yī)院資質(zhì)：民營醫(yī)院需被納入山東省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，非定點(diǎn)醫(yī)院的門特病費(fèi)用不予報(bào)銷?；颊呖赏ㄟ^ “國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” APP 或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)查詢定點(diǎn)民營醫(yī)院名單。
- 病種范圍：需符合《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種目錄》。目前，聊城市職工、居民門診慢特病執(zhí)行全省統(tǒng)一的 48 種門診慢特病基本病種，涵蓋惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、糖尿病、高血壓伴并發(fā)癥等多種疾病。2024 年 12 月 31 日前為門診慢特病病種調(diào)整過渡期，期間除執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄外，還保留了聊城市超出省規(guī)定的門診慢特病病種。但自 2025 年 1 月 1 日起，僅執(zhí)行全省統(tǒng)一的《門診慢特病基本病種目錄》，超出省規(guī)定病種不再鑒定，已鑒定人員也不再享受門診慢特病報(bào)銷。
- 定點(diǎn)綁定：門特病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綁定，患者需在辦理門特病資格時(shí)選擇 1 - 3 家定點(diǎn)醫(yī)院（含民營定點(diǎn)醫(yī)院），僅限在選定醫(yī)院就醫(yī)方可報(bào)銷。
二、報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為 600 元（指納入統(tǒng)籌費(fèi)用） | 在職職工基金支付比例為 85%，退休職工為 90% | 新增門診慢特病實(shí)行按病種限額，同時(shí)身患多種慢特病的患者，其限額為所患慢特病病種限額之和。一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用（含按藥品單獨(dú)支付政策），合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
| 居民醫(yī)保 | 年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元（指納入統(tǒng)籌費(fèi)用） | 居民基金支付比例為 65%，部分特殊病種基金支付比例按原政策執(zhí)行 | 新增門診慢特病實(shí)行按病種限額，同時(shí)身患多種慢特病的患者，其限額為所患慢特病病種限額之和。一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、普通門診統(tǒng)籌和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用（含按藥品單獨(dú)支付政策），合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
三、就醫(yī)結(jié)算
- 本地就醫(yī)：在定點(diǎn)民營醫(yī)院就診時(shí)，患者憑社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：
- 省內(nèi)異地：無需備案，可直接結(jié)算。
- 跨省異地：需提前辦理備案，報(bào)銷比例執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)。若未備案，費(fèi)用需回參保地手工報(bào)銷，且報(bào)銷比例可能降低 10% - 20%。
2025 年山東聊城門特病報(bào)銷政策進(jìn)一步擴(kuò)大了定點(diǎn)范圍與病種覆蓋。只要民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)且符合病種要求，患者即可享受與公立醫(yī)院同等報(bào)銷待遇。但患者就醫(yī)前需確認(rèn)醫(yī)院定點(diǎn)資質(zhì)、綁定門特定點(diǎn)，并按時(shí)完成資格年審，以確保待遇正常享受。