需經(jīng)具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)診斷并符合特定病種的醫(yī)學(xué)認定標準，參保人員在杭州市按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并正常繳費。
在2025年，杭州市門診慢特病的辦理遵循浙江省統(tǒng)一的政策框架，核心在于參保人所患疾病必須屬于全省規(guī)范統(tǒng)一的病種范圍，并經(jīng)過醫(yī)學(xué)評估確認符合該病種的認定標準。基本醫(yī)療保險參保人員，無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在滿足病種和醫(yī)學(xué)條件后，即可按規(guī)定申請并享受相應(yīng)的門診待遇。申請可通過線上或線下途徑提交至指定醫(yī)療機構(gòu)。
一、病種范圍與認定依據(jù)
省級統(tǒng)一病種目錄：根據(jù)浙江省的統(tǒng)一部署，2025年將規(guī)范統(tǒng)一全省的門診慢特病病種范圍 。杭州市執(zhí)行此統(tǒng)一目錄，確保政策的公平性和可及性。部分病種已實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，體現(xiàn)了標準化管理的趨勢。
主要可辦理病種：目前明確的、可進行跨省直接結(jié)算的門診慢特病病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥透析）以及器官移植抗排異治療 。根據(jù)地方信息，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等也屬于門診特殊病種范疇 。
認定標準與材料：認定標準嚴格依據(jù)醫(yī)療保障部門的規(guī)定執(zhí)行，由具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)進行 。申請人需提供有效身份證件、社會保障市民卡或醫(yī)保電子憑證，以及能證明病情的門診病歷、診斷證明或出院小結(jié)等醫(yī)學(xué)資料 。對于重性精神障礙等特定疾病，可能要求由?？漆t(yī)院或三級醫(yī)院出具證明 。
下表對比了部分主要門診慢特病病種的認定與結(jié)算情況：
病種名稱 | 是否在跨省直接結(jié)算范圍內(nèi) | 認定所需關(guān)鍵材料示例 | 認定執(zhí)行機構(gòu)要求 |
|---|---|---|---|
高血壓 | 是 | 門診病歷、診斷證明、近期血壓測量記錄 | 具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu) |
糖尿病 | 是 | 門診病歷、診斷證明、血糖檢測報告 | 具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu) |
惡性腫瘤門診治療 | 是 | 病理報告、出院小結(jié)、治療方案 | 具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu) |
慢性腎功能衰竭 | 是 | 腎功能檢查報告、透析記錄 | 具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu) |
器官移植抗排異治療 | 是 | 移植手術(shù)記錄、出院小結(jié)、用藥處方 | 具備認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu) |
二、參保資格與辦理流程
參保狀態(tài)要求：申請人必須是杭州市基本醫(yī)療保險的參保人員，且處于正常參保繳費狀態(tài)。這是享受任何醫(yī)保待遇（包括門診慢特病待遇）的前提條件。
線上辦理途徑：參保人員可通過浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或“浙里辦”APP中的“基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定”事項進行在線申請 。杭州市正致力于實現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢特病備案的“無感”辦理，即通過數(shù)據(jù)共享自動識別并觸發(fā)備案 。
線下辦理途徑：申請人可將申請資料直接提交至具備門診慢特病病種認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保部門進行現(xiàn)場辦理 。
三、待遇享受與政策趨勢
待遇生效：經(jīng)認定通過后，參保人員從認定通過之日起即可享受相應(yīng)的門診慢特病醫(yī)保報銷待遇，其在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用將按更高的報銷比例結(jié)算。
政策發(fā)展方向：浙江省正持續(xù)優(yōu)化門診慢特病保障政策，例如合并高血壓、糖尿病等細分病種，統(tǒng)一管理 。目標是到2025年，使慢病基層門診合規(guī)費用的最低報銷比例達到60% ，進一步減輕參保人員的門診醫(yī)療負擔(dān)。
辦理杭州市門診慢特病待遇的核心條件是：參保人員所患疾病屬于省級統(tǒng)一規(guī)范的病種目錄，并能提供充分的醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)認定標準審核通過。隨著政策的不斷完善和數(shù)字化服務(wù)的推進，參保人員的申請與享受待遇將更加便捷高效。