經(jīng)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)確診，需要長期門診治療的特定病種患者。
在2025年，安徽省及銅陵市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病政策，符合條件的參保人員可以申請門診特殊病種待遇。申請資格的核心在于參保人員所患疾病必須屬于全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，并經(jīng)過規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)和程序確診，證明其病情需要長期在門診進行治療。這旨在為患有特定慢性病或特殊病的參保人員提供持續(xù)的醫(yī)療費用保障。
一、 申請對象的基本條件
參保狀態(tài)要求：申請人必須是參加了銅陵市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，并且處于正常繳費和享受待遇狀態(tài)。這是申請任何醫(yī)保待遇的前提。
病種范圍要求：所患疾病必須屬于安徽省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)療保險門診慢特病病種。根據(jù)政策，銅陵市自2025年起已執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄、認定標(biāo)準(zhǔn)和病種編碼 。這包括如惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥透析）等在內(nèi)的特殊病種。
醫(yī)療需求要求：疾病需經(jīng)確診后，證明需要長期（一般指超過3個月）在門診進行規(guī)范治療、檢查或用藥，且其治療費用較高，符合門診特殊病管理的范疇。
二、 具體病種的確認標(biāo)準(zhǔn)
確診醫(yī)療機構(gòu)：通常要求由二級及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)進行確診。部分病種可能允許由當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)療機構(gòu)出具門診診斷證明 。
確診材料依據(jù)：確診依據(jù)主要分為住院和門診兩種情況。
- 住院確診：提供符合要求的住院病歷復(fù)印件。
- 門診確診：需提供近半年內(nèi)至少兩次非同日的門診病歷及用藥記錄，且兩次記錄間隔需≥28天 。
具體醫(yī)學(xué)指征：不同病種有其特定的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如，申請腦血管病后遺癥（功能障礙）需有相關(guān)病史及神經(jīng)功能缺損的臨床體征；申請慢性腎功能不全則需有典型的病史和多項腎功能檢測異常的實驗室檢查結(jié)果 。
三、 主要病種類型與待遇對比
以下表格列出了部分常見門診特殊病種的申請要點對比：
病種類型 | 常見病種舉例 | 主要確診依據(jù) | 待遇特點（參考） |
|---|---|---|---|
重大慢性病 | 惡性腫瘤（放化療）、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 住院病歷、病理報告、手術(shù)記錄 | 通常報銷比例較高，年度支付限額較高，部分病種可能不設(shè)起付線或起付線較低 |
系統(tǒng)性慢性病 | 慢性腎衰竭（尿毒癥透析）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 實驗室檢查報告（如腎功能、免疫指標(biāo)）、門診或住院記錄 | 針對特定治療方式（如透析）有專項報銷政策，費用相對固定 |
精神類疾病 | 精神分裂癥、情感性精神病 | 精神?？漆t(yī)院診斷證明、長期服藥記錄 | 可能有專門的康復(fù)補助項目，如困難精神殘疾人藥費補助 |
罕見病 | 國家《罕見病目錄》中收錄的病種 | 專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)診斷、基因檢測報告（如適用） | 對于特殊治療藥品未納入目錄的，可能有特定的保障或救助政策 |
在2025年，銅陵市的門診特殊病種申請資格已與安徽省政策全面接軌，強調(diào)統(tǒng)一病種目錄和認定標(biāo)準(zhǔn) 。符合資格的人員需患有目錄內(nèi)的特定疾病，并經(jīng)二級以上醫(yī)療機構(gòu)確診，證明需要長期門診治療。申請流程正朝著精簡優(yōu)化的方向發(fā)展，旨在讓真正需要長期門診治療的慢性病和特殊病患者能夠便捷地享受到應(yīng)有的基本醫(yī)療保險待遇。