37類病種可辦理門特，職工醫(yī)?；鶎訄?bào)銷比例最高達(dá)95%
2025年湖北省天門市門診特殊疾病（門特）覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，涵蓋普通門診、慢特病及“兩病”用藥三大類，政策聚焦病種擴(kuò)容、報(bào)銷比例提升及流程優(yōu)化，顯著減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。
一、門特病種范圍
慢特病核心病種
- 37類疾病納入保障，較2024年新增地中海貧血、結(jié)核病等，細(xì)分器官移植抗排異治療至6類。
- 高費(fèi)用病種（如惡性腫瘤、血友病）報(bào)銷比例職工醫(yī)保達(dá)89%-91.2%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為80%。
病種類型 新增病種示例 報(bào)銷比例（職工/居民） 年度限額（元） 惡性腫瘤 — 91.2%/80% 15萬(wàn)（可疊加） 器官移植抗排異治療 細(xì)分6類 90%/75% 10萬(wàn) 慢性血液病 地中海貧血 85%/70% 1萬(wàn) “兩病”用藥覆蓋
高血壓、糖尿病未納入慢特病者，基層購(gòu)藥報(bào)銷55%-65%，年度限額150-600元。
二、報(bào)銷政策優(yōu)化
比例與限額
- 職工醫(yī)保基層機(jī)構(gòu)報(bào)銷最高95%（居民90%），三級(jí)醫(yī)院50%-60%。
- 多病種疊加累計(jì)限額不超過(guò)15萬(wàn)元，如腦癱職工年度限額1萬(wàn)元。
差異化待遇
- 年齡傾斜：職工滿50歲報(bào)銷比例遞增2%-8%，最高不超過(guò)100%。
- 繳費(fèi)檔次：居民醫(yī)保高檔次繳費(fèi)報(bào)銷65%，低檔次及學(xué)生兒童為50%。
三、結(jié)算與流程
- 電子處方流轉(zhuǎn)
冠心病、慢性肝炎等10類病種需通過(guò)線上醫(yī)保平臺(tái)購(gòu)藥，取消紙質(zhì)處方。
- 異地門診
省內(nèi)部分城市實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，報(bào)銷比例按參保地規(guī)定。
天門市門特政策通過(guò)病種擴(kuò)容與報(bào)銷優(yōu)化雙軌并行，重點(diǎn)保障慢性病、重癥患者需求。參保人需關(guān)注當(dāng)?shù)丶?xì)則（如普通門診限額2400元），合理選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)以最大化待遇。