2025年南昌市門特覆蓋病種增至38類，參保職工及居民符合條件者均可申請(qǐng)
門診特殊慢性病（門特）是江西省醫(yī)保政策的重要組成部分，旨在減輕特定疾病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2025年，南昌市門特政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至38類，參保人員確診相關(guān)疾病后可按規(guī)定申請(qǐng)待遇。申請(qǐng)需滿足病種診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保狀態(tài)及材料完整性要求，審核通過后享受相應(yīng)報(bào)銷比例。
一、門特覆蓋病種范圍及申請(qǐng)條件
重大疾病類
包括惡性腫瘤（含放化療、靶向治療等）、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療等12類。需提供三級(jí)醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告或透析記錄等材料。
表格1：重大疾病類門特病種及待遇對(duì)比病種名稱 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） 年度支付限額（元） 材料要求 惡性腫瘤放化療 90% 200,000 病理報(bào)告、治療方案 尿毒癥透析 85% 80,000 透析記錄、腎功能報(bào)告 器官移植術(shù)后 95% 150,000 手術(shù)記錄、抗排異證明 慢性病類
涵括高血壓（3級(jí)）、糖尿病（并發(fā)癥）、冠心病等20類。需連續(xù)門診病歷及至少6個(gè)月用藥記錄，部分病種需專科醫(yī)生評(píng)估。
表格2：慢性病類門特病種及審核標(biāo)準(zhǔn)病種名稱 診斷標(biāo)準(zhǔn) 年度支付限額（元） 審核周期 高血壓（3級(jí)） 血壓≥180/110mmHg或靶器官損害 15,000 15工作日 糖尿病并發(fā)癥 糖化血紅蛋白≥8%及并發(fā)癥證明 20,000 20工作日 冠心病 冠脈狹窄≥50%或心梗病史 18,000 10工作日 特殊群體政策
低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人等群體可申請(qǐng)“門特+醫(yī)療救助”雙重保障，部分病種取消年度支付限額。例如尿毒癥透析患者年度限額提升至12萬(wàn)元，報(bào)銷比例最高達(dá)98%。
二、參保狀態(tài)及材料要求
參保類型
職工醫(yī)保：連續(xù)參保滿6個(gè)月即可申請(qǐng)，無戶籍限制。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需在集中繳費(fèi)期內(nèi)參保，部分病種要求本地戶籍或居住證。
材料提交
申請(qǐng)需提交身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料及《門特申請(qǐng)表》，部分病種需附加檢查報(bào)告或專家會(huì)診意見。異地安置參保人員可通過線上平臺(tái)提交電子材料。
三、待遇享受及結(jié)算方式
門特待遇與住院報(bào)銷累計(jì)計(jì)算，職工醫(yī)保年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，居民醫(yī)保為1200元。結(jié)算時(shí)直接刷卡報(bào)銷，無需墊付。例如惡性腫瘤患者單次放化療費(fèi)用3萬(wàn)元，職工醫(yī)保可報(bào)銷2.7萬(wàn)元（90%），剩余部分計(jì)入大病保險(xiǎn)。
門特政策通過精準(zhǔn)覆蓋病種、簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程及強(qiáng)化特殊群體保障，顯著提升了南昌市參保人員的醫(yī)療保障水平。建議符合條件的患者及時(shí)準(zhǔn)備材料并提交申請(qǐng)，同時(shí)關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的年度病種調(diào)整通知，確保權(quán)益有效落實(shí)。
