連續(xù)參保滿6個月且病種符合目錄范圍者可申請
2025年吉林遼源市參保人員若患有納入門診特殊病種目錄的疾病，且符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與參保年限要求，可申請相關(guān)待遇。申請需通過定點醫(yī)療機構(gòu)初審后提交醫(yī)保部門核定，通過后可在指定醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)報銷政策。
（一）申請主體資格
參保人員范圍
遼源市職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，且連續(xù)參保時間需滿6個月以上。新生兒、退役軍人等特殊群體可按政策規(guī)定縮短或免除參保等待期。病種目錄要求
申請病種需屬于《吉林省門診特殊病種目錄（2025年版）》范圍，涵蓋38類慢性病及重大疾病，如惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。具體病種及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)由省級醫(yī)保部門統(tǒng)一發(fā)布。醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學(xué)檢查、實驗室指標(biāo)等客觀證據(jù)，且診斷結(jié)論需符合《臨床診療指南》中對應(yīng)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
（二）申請條件對比
| 對比項 | 職工醫(yī)保參保者 | 居民醫(yī)保參保者 |
|---|---|---|
| 參保年限要求 | 連續(xù)參保滿6個月 | 連續(xù)參保滿6個月 |
| 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 年度內(nèi)累計1200元 | 年度內(nèi)累計800元 |
| 報銷比例 | 三級醫(yī)院75%-90% | 三級醫(yī)院60%-80% |
| 年度支付限額 | 8萬-15萬元（分病種） | 5萬-10萬元（分病種） |
（三）特殊群體優(yōu)待政策
低保對象與特困人員
可免除起付線，報銷比例提高5%-10%，且年度支付限額上浮20%。需提供民政部門出具的低保證明或特困人員認(rèn)定材料。重度殘疾人與優(yōu)撫對象
申請時可優(yōu)先審核，且待遇有效期延長至3年（普通患者為2年）。需提交殘疾等級證明或退役軍人事務(wù)部門的身份認(rèn)定文件。未成年人與老年人
對18周歲以下及70周歲以上參保者，取消起付線限制，直接按病種對應(yīng)比例報銷。需提供戶口本或身份證核驗年齡。
（四）申請流程與核定周期
材料提交
申請人需通過“吉林醫(yī)保公共服務(wù)平臺”或線下窗口提交病歷資料、醫(yī)保憑證、身份證明等材料，定點醫(yī)療機構(gòu)在5個工作日內(nèi)完成初審。醫(yī)保部門核定
初審通過后，醫(yī)保部門組織專家復(fù)核，自受理之日起15個工作日內(nèi)完成最終核定，并通過短信或平臺通知結(jié)果。待遇生效時間
核定通過后，次月起享受門診特殊病種待遇，有效期為2年（特殊病種如器官移植術(shù)后可延長至5年）。期滿需重新申請。
政策覆蓋病種數(shù)量較2024年增加12%，待遇支付效率提升30%
遼源市通過動態(tài)調(diào)整病種目錄與優(yōu)化申請流程，持續(xù)擴大門診特殊病種保障覆蓋面。參保人員需關(guān)注年度政策更新，及時補充材料以確保待遇連續(xù)性。具體辦理細(xì)則可咨詢遼源市醫(yī)療保障局或定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦。
