2025年山東煙臺門診特殊病種共納入49種。

2025年山東煙臺執(zhí)行的門診特殊病種（即門診慢特病）目錄完全遵循山東省統(tǒng)一規(guī)定，覆蓋甲類和乙類兩大類共49種疾病，涉及重大疾病、常見慢性病、罕見病等多類病種，同時執(zhí)行單獨支付病種政策，涵蓋多種特殊用藥疾病，保障參保職工和參保居民的門診用藥及治療需求。

一、門診特殊病種范圍

1. 甲類門診特殊病種
   甲類病種主要涵蓋重大疾病，包括惡性腫瘤的門診治療、白血病、再生障礙性貧血、肺源性心臟病、尿毒癥透析治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、組織或器官移植（抗排異治療）、股骨頭壞死、嚴重精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤門診治療等。這些疾病通常病情嚴重、治療周期長、費用高，醫(yī)保保障力度最大。

2. 乙類門診特殊病種
   乙類病種覆蓋常見慢性病、多發(fā)病以及部分特殊疾病，包括骨髓增生異常綜合征、血友病、免疫性血小板減少癥、高血壓病伴并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、慢性腎臟病、腎病綜合征、重癥肌無力、腦出血（恢復期、后遺癥期）、腦梗死（恢復期、后遺癥期）、帕金森病及帕金森綜合征、癲癇、運動神經(jīng)元病、肝豆狀核變性、阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、其他精神障礙、生長激素缺乏癥、腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童康復治療、肺結核、肺外其他部位結核、耐多藥結核、廣泛耐藥結核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、進行性肌營養(yǎng)不良、人類免疫缺陷（HIV）病、苯丙酮尿癥、四氫生物碟呤缺乏癥等。乙類病種認定門檻相對較低，覆蓋面廣，保障常見慢性病患者長期用藥需求。

3. 單獨支付病種
   單獨支付病種是指部分特殊用藥疾病，如銀屑病、中重度特應性皮炎、肺動脈高壓、便秘型腸易激綜合征、克羅恩病、潰瘍性結（直）腸炎、脊髓性肌萎縮癥、亨廷頓舞蹈病、多發(fā)性硬化、遺傳性血管性水腫等，這些病種使用特殊藥品，由醫(yī)保單獨支付，保障患者用藥可及性。

二、認定標準與流程

1. 認定標準
   所有門診特殊病種的認定均需二級及以上醫(yī)療機構出具明確診斷，并符合山東省統(tǒng)一的認定標準。例如，惡性腫瘤需病理學或影像學確診，高血壓病伴并發(fā)癥需伴有心、腦、腎、眼等靶器官損害，糖尿病需合并急慢性并發(fā)癥等。認定標準嚴格，確保醫(yī)?；?/strong>合理使用。

2. 認定流程
   參保人員需攜帶病歷資料、診斷證明及相關檢查報告，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或指定定點醫(yī)療機構提出申請，經(jīng)審核認定后即可享受門診特殊病種待遇。部分病種需定期復核。

三、待遇水平與報銷政策

1. 起付標準與報銷比例
   甲類病種通常無起付線或較低起付線，報銷比例較高；乙類病種起付線一般為300元，報銷比例根據(jù)參保類型（職工或居民）及繳費檔次有所不同。單獨支付病種按藥品實際費用支付，個人先行自付后，醫(yī)保按高比例報銷。

   參保類型	病種類型	起付標準	報銷比例（職工）	報銷比例（居民一檔）	報銷比例（居民二檔）
   職工	甲類	無	85%	—	—
   職工	乙類	300元	80%	—	—
   居民	甲類	300元	—	40%	60%
   居民	乙類	300元	—	35%	50%
   職工/居民	單獨支付病種	按藥品政策	80%	40%	60%

2. 年度最高支付限額
   職工醫(yī)保年度最高支付限額為25萬元，居民醫(yī)保根據(jù)繳費檔次分別為18萬元（一檔）和22萬元（二檔）。部分病種如人類免疫缺陷（HIV）病、免疫性血小板減少癥、真性紅細胞增多癥等年度限額有額外提高，進一步減輕患者負擔。

2025年山東煙臺門診特殊病種政策全面覆蓋49種疾病，科學分類、合理保障，大幅提升參保人員門診用藥及治療的可及性和可負擔性，醫(yī)保待遇水平持續(xù)優(yōu)化，為慢性病、重大疾病患者提供堅實保障。