符合特定疾病診斷的淮安市基本醫(yī)療保險參保人員
2025年江蘇淮安門診特殊病種（簡稱"門診特病"）申請對象主要為參加淮安市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且患有政策規(guī)定重大慢性疾病的參保人員。以下依據(jù)現(xiàn)行政策框架與醫(yī)保改革趨勢梳理關(guān)鍵內(nèi)容，實際執(zhí)行以2025年淮安市醫(yī)療保障局官方文件為準。
一、申請主體與條件
參保身份要求
- 職工醫(yī)保：在職/退休參保人，醫(yī)保狀態(tài)正常連續(xù)繳費≥6個月。
- 居民醫(yī)保：本地戶籍或持居住證參保人（含新生兒），當年度參保繳費已完成。
疾病范圍限定
病種類別 代表疾?。?025年擬擴展） 診斷標準 重大惡性疾病 惡性腫瘤（含放化療）、器官移植術(shù)后抗排異 三甲醫(yī)院病理報告 慢性功能衰竭 尿毒癥透析、慢性心力衰竭（NYHA III-IV級） ?？漆t(yī)師確診+功能檢查報告 代謝性疾病 胰島素依賴型糖尿病、重度甲亢/甲減 實驗室指標持續(xù)異常 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 帕金森綜合征、重癥肌無力 神經(jīng)電生理檢查證據(jù) 其他特殊病種 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血 免疫學/骨髓檢查確診 醫(yī)學診斷證明
- 初次申請：二級甲等及以上公立醫(yī)院出具的疾病診斷書、門診病歷、檢查報告（如CT、病理、生化）。
- 復審材料：既往特病待遇享受者需提供年度復診記錄及治療進展說明。
二、申請流程與待遇規(guī)則
辦理路徑
- 線上：江蘇醫(yī)保云APP提交電子材料，5個工作日內(nèi)審核。
- 線下：戶籍地/參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口（需攜帶社保卡、診斷證明原件）。
待遇對比（職工vs居民醫(yī)保）
待遇項 職工醫(yī)保特病待遇 居民醫(yī)保特病待遇 起付線（元/年） 0 300 報銷比例 85%-90%（目錄內(nèi)費用） 70%-75%（目錄內(nèi)費用） 支付限額 與住院合并計算（≤25萬元） 單列限額（≤8萬元） 藥品目錄覆蓋 國家談判藥+省級增補目錄 國家基本藥物目錄 動態(tài)管理機制
- 有效期：惡性腫瘤類長期有效，代謝性疾病每2年復審。
- 終止情形：參保中斷、疾病治愈、提供虛假材料。
門診特病政策旨在降低重大慢性病門診負擔，申請人需確保材料真實性與完整性。2025年淮安將結(jié)合疾病譜變化動態(tài)調(diào)整病種目錄，參保人可通過淮安市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或12393服務(wù)熱線獲取最新實施細則。
