200元起付線、50%-70%報(bào)銷比例、最高10萬元年度支付限額
2025年青海海東特殊門診辦理是指參保人員因患有特定慢性疾病或重大疾病，經(jīng)鑒定后享受門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇的醫(yī)保政策，該政策覆蓋城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工，通過簡化流程、擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例等措施，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、特殊門診病種范圍
一類病種（4種）
- 血友病
- 惡性腫瘤（含淋巴、白血病）
- 慢性腎功能衰竭
- 組織器官移植術(shù)后抗排異治療
二類病種（22種）
- 丙型肝炎
- 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性肺原性心臟病
- 慢性風(fēng)濕性心臟病
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
- 慢性乙型肝炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）
- 慢性腎炎
- 腦血管疾病后遺癥
- 精神與行為障礙
- 痛風(fēng)
- 肝硬化
- 癲癇
- 結(jié)核病
- 再生障礙性貧血
- 帕金森病
- 消化性潰瘍
- 阿爾茨海默病
- 腦性癱瘓
- 糖尿病
- 高血壓
病種分類 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 年度支付限額 | 起付線 | 報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|---|---|
一類病種 | 4種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭 | 10萬元 | 無 | 按住院政策 |
二類病種 | 22種 | 糖尿病、高血壓 | 3000-5000元 | 200元 | 50%-70% |
二、特殊門診辦理流程
申請條件
- 參保人員需參加青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
- 疾病診斷符合特殊門診病種范圍及鑒定標(biāo)準(zhǔn)
- 醫(yī)療資料具備完整的疾病診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告
辦理步驟
- 《鑒定表》領(lǐng)取：到省內(nèi)各三級(jí)或本市（州）最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》及所需鑒定病種審批資料明細(xì)單
- 病情鑒定：持本人社保卡、《鑒定表》到省內(nèi)三級(jí)及本市（州）最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院對應(yīng)科室進(jìn)行病情鑒定；省外長期居住的，可到居住地三級(jí)公立醫(yī)院對應(yīng)科室進(jìn)行病情鑒定
- 資料提交：填寫完整的《鑒定表》及資料經(jīng)鑒定醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>審核蓋章后，提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請門診特殊病慢性病待遇核準(zhǔn)確認(rèn)
所需材料
- 社會(huì)保障卡復(fù)印件
- 身份證復(fù)印件
- 小二寸彩色照片一張
- 住院病案首頁（入院記錄）、出院記錄（出院小結(jié)）和疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（有住院史者）
- 2-3年的疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)門診報(bào)告單（無住院史者）
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《鑒定表》及相關(guān)資料
辦理環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 | 辦理地點(diǎn) | 注意事項(xiàng) | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|---|
鑒定表領(lǐng)取 | 獲取申請表格 | 定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 確認(rèn)所需病種資料清單 | 即時(shí)辦理 |
病情鑒定 | 醫(yī)院診斷確認(rèn) | 三級(jí)或本市最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院 | ?？萍膊⌒鑼？漆t(yī)院鑒定 | 1-3個(gè)工作日 |
資料提交 | 完成申請手續(xù) | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 資料需完整真實(shí) | 5-10個(gè)工作日 |
三、特殊門診報(bào)銷政策
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：參保城鄉(xiāng)居民年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元
- 報(bào)銷比例：參保城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%，二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70%
- 支付限額：
- 一類病種每人每年最高支付限額為10萬元
- 二類病種中丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核病每人每年最高支付限額為5000元
- 其他二類病種每人每年最高支付限額為3000元
- 同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加1000元
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
- 報(bào)銷比例：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶上年度累計(jì)結(jié)余支付，結(jié)余不足1000元(含)時(shí)，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%
- 支付限額：
- 一類病種每人每年最高支付限額為10萬元
- 二類病種中丙型肝炎每人每年最高支付限額為20000元
- 其他二類病種每人每年最高支付限額為5000元
- 同時(shí)患有兩種以上二類病種的，在支付限額高的病種待遇基礎(chǔ)上，每人每年最高支付限額再增加2000元
醫(yī)療救助政策
重點(diǎn)救助對象因患基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診特殊病慢性病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)按政策規(guī)定報(bào)銷后，一類病種按住院醫(yī)療救助政策給予救助，二類病種按門診特殊病慢性病醫(yī)療救助政策給予救助
保險(xiǎn)類型 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 一類病種限額 | 二類病種限額 | 多病種增加 |
|---|---|---|---|---|---|
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 200元 | 50%-70% | 10萬元 | 3000-5000元 | 1000元 |
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 無 | 80% | 10萬元 | 5000-20000元 | 2000元 |
四、特殊門診就醫(yī)管理
就醫(yī)選擇
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：享受門診特殊病慢性病政策的參?；颊撸?strong>自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)購藥
- 鑒定醫(yī)院：門診特殊病慢性病鑒定醫(yī)院為具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 異地就醫(yī)：跨省異地長期居住人員，鑒定醫(yī)院為當(dāng)?shù)?strong>二級(jí)及以上具有相關(guān)病種診斷能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
費(fèi)用結(jié)算
- 直接結(jié)算：已取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病資格的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病慢性病醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員只需負(fù)擔(dān)個(gè)人自費(fèi)和自付部分的費(fèi)用
- 異地報(bào)銷：享受門診特殊病慢性病政策的跨省異地長期居住人員，在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特殊病慢性病醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，再按參保地醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷
用藥管理
- 藥品目錄：門診特殊病慢性病醫(yī)療費(fèi)用須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)
- 專病專藥：診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材的使用必須與病種的診斷相符，不相符的費(fèi)用和目錄范圍外的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付
- 長處方制度：門診特殊病慢性病處方用量延長至90日，切實(shí)減少參保患者反復(fù)跑路開藥問題
管理方面 | 主要內(nèi)容 | 政策要求 | 便民措施 | 監(jiān)管機(jī)制 |
|---|---|---|---|---|
就醫(yī)選擇 | 自主選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) | 簡化流程 | 機(jī)構(gòu)資質(zhì)審核 |
費(fèi)用結(jié)算 | 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷 | 符合醫(yī)保目錄 | 直接結(jié)算 | 費(fèi)用審核監(jiān)控 |
用藥管理 | 藥品使用規(guī)范 | 專病專藥專用 | 長處方制度 | 處方審核檢查 |
五、海東市特殊門診辦理特色
簡化流程
- 一站式辦理：海東市平安區(qū)將海東市第一人民醫(yī)院、平安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、海東高鐵新區(qū)醫(yī)院納入門診特慢病待遇認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 即時(shí)生效：參保人員到以上3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請辦理門診特慢病待遇時(shí)，可現(xiàn)場填寫《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將參保人員待遇認(rèn)定相關(guān)影像資料上傳醫(yī)療保障信息系統(tǒng)確認(rèn)后，即可享受相應(yīng)待遇
- 無需二次審核：改變了以往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇認(rèn)定的繁瑣流程，切實(shí)實(shí)現(xiàn)了群眾少跑腿、快辦事
監(jiān)督管理
- 責(zé)任壓實(shí)：醫(yī)保局將加大監(jiān)督管理力度，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇認(rèn)定責(zé)任
- 資料復(fù)核：做到資料復(fù)核與實(shí)地檢查相結(jié)合
- 考核掛鉤：認(rèn)定行為與年度考核相掛鉤，確保參保群眾公平、公正及時(shí)享受門診特慢病待遇
服務(wù)優(yōu)化
- 政策宣傳：通過多種渠道宣傳特殊門診政策，提高參保人員知曉率
- 便民服務(wù)：設(shè)立專門窗口，提供咨詢、指導(dǎo)、辦理等一站式服務(wù)
- 跟蹤服務(wù)：對特殊病患者進(jìn)行跟蹤服務(wù)，及時(shí)解決就醫(yī)過程中遇到的問題
特色措施 | 實(shí)施內(nèi)容 | 覆蓋范圍 | 預(yù)期效果 | 實(shí)施進(jìn)展 |
|---|---|---|---|---|
簡化流程 | 一站式辦理、即時(shí)生效 | 平安區(qū)三家定點(diǎn)醫(yī)院 | 減少跑腿次數(shù) | 已實(shí)施 |
監(jiān)督管理 | 責(zé)任壓實(shí)、資料復(fù)核 | 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 確保公平公正 | 持續(xù)推進(jìn) |
服務(wù)優(yōu)化 | 政策宣傳、便民服務(wù) | 全市參保人員 | 提升滿意度 | 不斷完善 |
2025年青海海東特殊門診政策通過擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例、簡化辦理流程、優(yōu)化就醫(yī)管理等多項(xiàng)措施，構(gòu)建了更加完善、便捷、高效的醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕了參?；颊叩尼t(yī)療負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性和便利性，讓廣大參保群眾能夠更加公平、及時(shí)地享受到醫(yī)保政策帶來的實(shí)惠。
