參保連續(xù)繳費滿6個月以上，且符合特定病種診斷標準的參保人可申請
2025年廣東江門的門診特定病種（簡稱“門特病”）申請條件主要涵蓋參保狀態(tài)、病種范圍、診斷證明三大核心要素。符合條件的參保人需通過定點醫(yī)療機構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后享受相應(yīng)待遇。以下從具體條件、申請流程及待遇標準展開說明。
一、參保狀態(tài)要求
參保類型
申請人須為江門市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的在保狀態(tài)參保人，且未達到法定退休年齡。繳費年限
職工醫(yī)保：需連續(xù)繳納醫(yī)保費滿6個月以上，或累計繳納滿12個月以上。
居民醫(yī)保：需在當年度內(nèi)完成繳費，且未中斷超過3個月。
特殊群體：低保對象、特困人員、優(yōu)撫對象等群體可豁免繳費年限，直接申請。
二、病種范圍與診斷標準
納入病種目錄
2025年江門門特病目錄涵蓋38類病種，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，以及糖尿病并發(fā)癥、高血壓三期等慢性病。具體病種可通過“粵醫(yī)保”小程序查詢。診斷資質(zhì)要求
申請人需提供二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學檢查報告或?？?/span>醫(yī)生診斷證明。
部分病種（如精神類疾病）需由市級以上精神?？?/span>醫(yī)院確診。
病情穩(wěn)定性
申請病種需符合長期治療需求且無法通過普通門診完全覆蓋，例如需定期化療、透析或使用特殊藥物。
三、申請材料與流程
必備材料清單
醫(yī)保憑證（社保卡或電子憑證）；
病種診斷證明及輔助檢查報告；
《江門市門特病待遇申請表》（需定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章）。
審核與待遇生效
材料提交后，醫(yī)保部門需在15個工作日內(nèi)完成審核；
審核通過后，待遇自確診當月起生效，有效期為12個月，期滿需重新申請。
表1：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保門特病待遇對比
| 對比項 | 職工醫(yī)保參保人 | 居民醫(yī)保參保人 |
|---|---|---|
| 起付標準 | 一級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院1200元 | 一級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1500元 |
| 報銷比例 | 一級醫(yī)院90%，三級醫(yī)院75% | 一級醫(yī)院80%，三級醫(yī)院65% |
| 年度限額 | 無封頂線（部分病種除外） | 10萬元/年（特殊病種可上浮） |
四、待遇支付與注意事項
支付范圍
門特病待遇覆蓋藥品費、檢查費及治療費，但僅限于病種目錄內(nèi)規(guī)定的醫(yī)療項目。定點機構(gòu)限制
參保人需選擇1-2家定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療，跨市就醫(yī)需提前備案。動態(tài)管理機制
醫(yī)保部門將定期復(fù)核門特病參保人病情，若病情緩解或不符合標準，將暫停待遇。
門特病政策旨在減輕重大疾病患者的長期醫(yī)療負擔，但申請人需嚴格對照病種目錄與資質(zhì)要求提交材料。建議通過“粵省事”平臺或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)獲取最新指引，確保申請流程高效合規(guī)。
