2025年揭陽(yáng)參保人可在省內(nèi)直接結(jié)算52種門診特殊病種，跨省需備案且支持5類慢特病。
根據(jù)廣東省及揭陽(yáng)市醫(yī)保政策，參保人在異地辦理門診特殊病種（門特）需完成備案與選點(diǎn)手續(xù)，具體適用范圍和報(bào)銷規(guī)則因省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)類型而異，關(guān)鍵流程已實(shí)現(xiàn)線上化辦理。
一、政策依據(jù)與適用范圍
省內(nèi)異地直接結(jié)算
- 覆蓋病種：全省統(tǒng)一52種門診特定病種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（放化療）等，揭陽(yáng)參保人在省內(nèi)其他城市選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后可即時(shí)結(jié)算。
- 備案要求：需通過“粵醫(yī)?！毙〕绦蚧騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)備案。
跨省異地結(jié)算
- 支持病種：2025年起新增慢阻肺、冠心病、病毒性肝炎等5類病種全國(guó)直接結(jié)算，但需在揭陽(yáng)本地完成病種資格認(rèn)定。
- 限制條件：跨省門特報(bào)銷比例按揭陽(yáng)本地政策執(zhí)行，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)需接入國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)。
| 對(duì)比項(xiàng) | 省內(nèi)異地 | 跨省異地 |
|---|---|---|
| 覆蓋病種數(shù)量 | 52種 | 5種（2025年新增） |
| 備案類型 | 長(zhǎng)期居住/臨時(shí)就醫(yī) | 轉(zhuǎn)診備案/異地安置 |
| 報(bào)銷比例 | 與揭陽(yáng)本地一致 | 按揭陽(yáng)政策，部分病種降10%-20% |
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求 | 全省聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu) | 全國(guó)三級(jí)醫(yī)院及90%定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院 |
二、辦理流程與材料
備案與選點(diǎn)
- 線上渠道：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“粵省事”提交身份證、居住證明（異地長(zhǎng)期）或轉(zhuǎn)診證明（臨時(shí)就醫(yī)）。
- 選點(diǎn)規(guī)則：部分病種（如器官移植術(shù)后）需在備案時(shí)指定1家異地定點(diǎn)醫(yī)院，年度內(nèi)可變更1次。
待遇認(rèn)定與結(jié)算
- 本地認(rèn)定：惡性腫瘤等復(fù)雜病種需在揭陽(yáng)市三級(jí)醫(yī)院開具診斷證明和治療方案，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
- 異地結(jié)算：持社?？ㄔ诼?lián)網(wǎng)醫(yī)院直接刷卡，自付部分可使用個(gè)人賬戶支付。
三、注意事項(xiàng)與常見問題
- 報(bào)銷材料留存：手工報(bào)銷需提供原始發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件，跨省結(jié)算失敗時(shí)需30日內(nèi)提交材料至揭陽(yáng)醫(yī)保局。
- 時(shí)效性與追溯：備案生效前發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷，但備案后可追溯備案生效后30日內(nèi)費(fèi)用。
- 特殊群體：異地安置退休人員可直接按揭陽(yáng)本地比例報(bào)銷，無需重復(fù)提交居住證明。
隨著全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)覆蓋率提升和無感備案試點(diǎn)推進(jìn)，異地門特辦理將逐步實(shí)現(xiàn)“零跑腿”。建議參保人定期通過揭陽(yáng)市社保局官網(wǎng)查詢最新定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保就醫(yī)選擇符合報(bào)銷條件，避免因機(jī)構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)導(dǎo)致自費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。
